施德氏技術-首部曲

遵循嚴謹的施術理念與邏輯思維

首部曲挑選的案例展示，乃為試著說明底下三個議題：

1. 以暖牙膠垂直緻密擠壓填充技術所完成的案例中，封填進入側支根管的具體內容物到底是什麼？它和填入主根管腔內的物質是否相同？

2. 為何超充總被認定是不好的；然而，在施德醫師所推廣的填充技術中，卻予以肯定？到底緻密性或稱完美的根管過度封填(overfilling)與非緻密性根管過度延伸或是過長封填(overextension)究竟有何差別？

3. 面對一個前次治療失敗的病例，該如何決定是採取積極的直接進行根尖手術或選擇較為保守的根管再治療？兩種施術的擇取有何明確要件可被依循？

施德醫師的理念、思維與治療哲學

一個被除去齒髓組織的牙齒，仍然能夠擁有適當的咀嚼功能，只要它能擁有健康的牙齒週遭附屬結構(attachment apparatus)，且其根管系統能被適當的清創、修形及緊密的充填，而施行根管治療所作的髓腔窩洞又能被良好的填補，並回復到適當的咬合外形與功能。事實上，根管治療的成敗，取決於施術者(operator)是否具備適當的施術技巧，以及在施術過程中，是否有強烈的企圖心與使命感，當然患者是否能全力配合治療建議，也是相當重要的。恩師Dr. Schilder認為：能夠維繫一顆牙齒的活力源頭，並非僅在於其內部齒髓組織的健康與否，應當更依存於該顆牙齒周邊附屬結構(如牙骨質、牙周纖維韌帶和齒槽骨等)是否健全。據此，當要施行根管治療之前，得先判斷該顆病痛牙齒鄰近的牙周支持組織結構狀態是否健康；若真有牙周病灶存在時，則需先考慮該牙周之病灶，能否經由治療而恢復到臨床可接受的健康標準；若能肯定其鄰近牙周組織之健康，可被維持得住，那麼無論該顆病痛牙齒之根管治療，是否「僅需」採行非手術性，抑或是於日後，「還得合併」施行手術模式加以處置，我們只要能將根管系統中，所有髓腔與根管空間，予以徹底清創、修形並作緻密封填，那麼對該牙所施行的相關根管治療，就應該可以達到，所謂可被預期性治療成功的終極目標(Predictably Successful Root Canal Treatment )，進而保存住這顆病痛牙齒，免於被拔除的噩運。

一旦牙根發育完全　且管壁已經厚實　齒髓組織就可功成身退

在擬定根管治療計劃上，通常在齒髓充血時期(hyperemia)或稱可逆性齒髓炎時期，並不需考慮立即施行根管治療，但若是病程己經持續一陣子，或是已轉變成為不可逆性齒髓炎時，那就必須要做徹底的根管治療了。基本上Dr. Schilder認為，牙髓的主要功能是為了引導牙根的發育，故當牙根發育己經完全，且管壁已經厚實之後，只要牙髓受到了任何的傷害，都應該考慮把牙髓去除掉。因為齒髓組織在管腔中，受到了先天環境的束縛，並沒有辦法自炎性反應中得到好處，以進行自我復原癒合的工作。就算齒髓組織受到的傷害性刺激很輕微，終究會導致管腔中修復性牙本質層(reparative dentine)的沉積，使得根管管腔逐漸變得細窄，日後造成根管的阻塞或鈣化，一旦牙齒病痛症狀更加明顯了，非施行根管治療不可時，反倒會造成施術上更大的困擾。

施術前　得確認是否屬於齒髓源性病灶

眾所周知，施德氏根管治療(Schilderian Endodontics)特別強調和注重「根管系統」。每顆牙齒內部的根管系統不應唯有主根管而己，事實上，它像樹幹一樣，有著些微彎曲的主幹和很多的岔分枝存在。而所謂根管通道出口群(Portals of exit)指的是：每一根管在其牙根任何部位，都可能存在有多個根管通道出口。以往所重視的，都只是在根尖部位的根管出口；但是，事實上根管系統，在其牙根任何部位或方向，都可能有通道出口；因為，自然存在的許許多多側支根管，自然就會在相對應牙根表面有其通道開口。至於，齒髓源性病灶﹝Lesions of endodontic origin (LEOs)﹞意指：該牙週遭結構的病灶，乃因起源於相對根管內部齒髓組織，遭受感染後，侵襲其間的細菌、或它的毒素、或因組織壞死等破碎物質，從相關根管或側支根管通道出口滲漏出來，因而造成對鄰近牙骨質(Cementum)、牙周纖維韌帶(PDL)和齒槽骨(Bone)等等的病變或破壞，統稱之為LEOs。因為是齒髓源性病灶，所以，在作完根管治療以後，﹝已清除致病原（Cleaning and Shaping, Disinfection），並徹底執行對根管系統的感染控制與防堵(Obturation, Apical and Coronal Seal）﹞，能夠期待這些LEOs的缺損皆能逐漸癒合復原。但是，當診斷出牙齒週遭結構的病灶，若與其鄰近根管髓腔組織無關時，(即非屬齒髓源性時)，就無需施作根管治療，而必須另行探尋其它可能病源所在，進而對症處置，該病灶才能有癒合復原的機會。

嚴守根管清創與修形準則，運用適當的封填手法，才能獲得完美根充影像

當然，辛苦的治療歷程後，若是能夠得到一張令人滿意而且呈現有複雜根管系統的完美根充影像，僅僅只是代表早先施行的根管清創與修形的基本工夫是合格的。因為我們只能被動地去相信，施行該根管治療時，去除感染用的消毒溶液(次氯酸鈉)，在這顆治療牙的根管系統中，被使用的量是足夠的，濃度是適當的，而且所浸潤的時間相信也足夠久，甚至也願意相信在根管清創過程中，有搭配頻繁地使用超音波裝置，來增強次氯酸鈉溶液的清潔和消毒能力。因為這樣才能將主根管腔與所有存在的側支根管通道打開來，準備接受後續封填糊劑的潤滑和引導受溫熱軟化馬來膠的擠壓填充進入，最後才得以呈現出一張有著難以言表，兼具有複雜管腔與互連通道的完美根充影像紀錄。

無論如何，我們都盼望能藉由緻密地根充，將複雜根管系統中，(即使系統內部已經適當的清創預備、與修形之後)，還存在的任何藏污納垢、或感染的物質，都可以被完整緻密地填塞在錯綜複雜的根管通道裡，甚至或可將其推擠出根管系統之外。因為在齒槽骨內，組織存有豐富的血流供應，人體的免疫系統就會有能力，發揮作用去對抗這些刺激物質。要不然，若這些細菌或致病原仍留藏在根管系統之內，(由於施行根管清創、修形時，已摘除了齒髓組織)，白血球和巨嗜細胞等免疫戰士，自然也就無法再自行游動到達細膩的根管通道內部去發揮作用。而躲藏其間的細菌與其毒化副產物，勢必還是會斷斷續續地被釋出於其相對根管出口的周圍支持組織中，引發炎性反應，進而導致病灶的產生。因此，在施德氏根管治療眾多獨特理念的其中之一，就是希望能夠經過徹底的根管清創、修形之後，再藉由暖牙膠垂直擠壓填充技術，緻密地充填整個根管系統，將那些無法經由根管清創過程，清潔到的藏污納垢死角、或尚未清除掉的感染物質等等，都能深埋於根管系統內部，此後無法再興風作浪，或者能被根充糊劑緊緊包覆，甚或將之經由飽滿填充而推擠到根管系統之外，再藉由活化身體的免疫反應來消滅那些細菌或致病原。之後，只要確實能夠嚴謹地防堵住任何後續可能的滲漏發生(Apical and Coronal Seal)，原有的齒髓源性病灶，自然而然就會如預期，逐步慢慢地癒合，成功地復原。

完成治療後 對每一病例 更需定期有規律且持續地隨訪追蹤檢視

此外，Dr. Schilder還特别提醒臨床醫師應該要對每個治療後的病例，做長期持續的追踪召回檢查(Recall)，他認為唯有過這樣的隨訪程序，才能得知先前辛苦施行的根管治療是否獲得成功，並且經由各個病例隨訪結果等病程的演變，來自我學習並積累臨床經驗，增進診療能力，改善或提升施術技巧，以確保將來病况雷同的患者，都能受惠於一個可預期且成功根管治療技術的對待。

案例展示與說明： 案例十ㄧ  謙卑看待每個獨特的根管系統 相信總會有無法預判的側支根管通道存在

圖 11A 術前，想像37除有兩個彎曲主根管外，說不定會有一個C型根管系統

圖 11B  完成根管充填後，37除根尖部出現有多個側支根管外，最驚喜的是有另一獨立的根管系統現身，且其根尖末端也有明確白中帶白的影像

如同前例，於術前X光檢視(Fig 11A)這顆左下第二大臼齒37，我們只能看到該牙有近、遠心兩個根管，憑想像和經驗直覺37說不定會有一個C型根管系統。於施行根管清創與修形時，運用顯微鏡檢視37髓腔底部C形根管入口並不明確；但因執行根管清創修形時，習慣頻繁運用超因波裝置並輔助大量次氯酸鈉溶液的沖洗；萬萬沒想到當完成根管填充後，檢視X光影像(Fig 11B) 顯示37除了有近、遠心兩個根管系統外，在它們中間又多了一條獨立的根管通道影像，(由遠心主根管腔自其冠側部位，朝近心側岔分出來，且一路彎彎曲曲獨行直至根尖部位)。這是一開始，在施術前，我們可能完全沒辦法去預判的。但是，只要按部就班去施行根管治療的每個步驟，像這麼複雜的根管系統，一樣都能被適當且完整地封填起來。此外，本案例於遠心根管的根尖側，還有數個清晰可見的側支根管分歧型態，被紮紮實實緊密地填充，這可由飽滿溢出的糊劑所呈現出的小白花引導見證，而且每一個主幹通道在其根尖終末端，都顯現出一個個白中帶白的影像，這些都是緻密過度封填(overfilling)的表徵。

案例十二 飽滿封填所溢出的糊劑 朵朵小白花常是側支根管的指標

圖 12A 搜尋主根管通道時，在根尖部位影像突然變得模糊不清，表示該處有著複雜的根管系統

圖 12B  完成根管填充後，在根尖部位的主幹上，可見到許多白中帶白小點

圖 12C 牙根表面的朵朵小白花都是側支根管通道的指標

圖 12D 放大影像見證確已獲得扎實緻密的根尖封閉(apical seal)

七十多歲男性病友，下颌牙齒只剩下犬齒(canine; 33)。該牙本身是顆健康的好牙齒，為了贗復的目的，必須接受根管治療。因為計劃在根管治療完成後，要將其冠側部位切斷，做一副有磁鐵吸附的活動假牙。術前檢視X光影像(Fig 12A)，於搜尋主根管路徑時，在根尖部位突然變得模糊不太清楚，此時就要判斷可能主根管在這個模糊不清的位置，會有一些彎折、曲折、或者存在有根管岔分的現像。有這樣的概念後，小心謹慎地遵照根管清創、修形準則進行治療，封填出來就自然會有完美的結果。從X光影像(Fig 12C, D)可在根管的主幹中，見到有一些小白點，這些白中帶白(white in white)的影像，可能都是一個個不同側支根管的出口，只是因為X光拍攝角度的關係，將這些側支根管影像與根管主幹重疊在一起。如果將X光拍攝的角度稍作偏移，它們就可能會一一現身。

案例十三  小臼齒的根管系統 最為複雜多變

圖 13A  Dr. Schilder 建議對所有後牙都先置放銅環帶，再作根管治療，以確保感染控制得以正確執行

圖 13B  小臼齒的根管系統最為複雜多變，常見同一根管入口，往根尖卻岔分成多條根管通道的案例

圖 13C  以暖牙膠垂直擠壓充填技術，進到側支根管的內容物，一般與填入主根管腔者沒有差異，即使位於最根尖末端的側支通道也是一樣

圖 13D  只要側支根管的管腔口徑夠大，或者通道距離不長，填入物多半就是馬來膠，而根管出口附近呈現的微量黑色物就是根管糊劑

圖 13E  若側支根管的管腔口徑小，或者通道距離過長，那麼總是根管糊劑先行潤滑管道後，再引領軟化的馬來膠進入填充

圖 13F  如果根尖部位清創修形不足，那麼填入該部位側支根管的內容物可能全都是根管糊劑

左下第一小臼齒，術前X光檢視其主根管影像，在根尖部看起來模糊不清 (Fig 13A)，通常都會認定是屬鈣化根管的影像，其實並不見得真的就是鈣化性根管。早期很多牙醫師普遍認為下頜小臼齒多半只有一個根管，然而，如果仔細去檢視這個病例的根充影像，就會發現這顆下頜小臼齒在其牙根中段以下，岔分成了三個根管通道(Fig 13B)。這也是應用當檢視X光影像，若追蹤主根管路徑突然變得模糊不清時，就要想到可能會有根管分歧或變異性根管系統存在的概念，這是在術前就可以做出預判的。

當一個複雜的根管系統經過徹底的清創、修形、並施以三度空間暖牙膠緻密充填後，若能將該顆牙齒作脫鈣，透明化處理，就可以清楚地看見，如果該側支根管口徑比較大的、或側支幹根管通道距離較短者，(即自主幹根管腔分出後，相距到達根管出口的這段通道比較短一點者)，其被擠壓填充進入的內容物，將與主幹管腔相同，幾乎百分之百都會是馬來膠(Gutta-percha, GP)完整緻密地填充(Fig 13C、13D)。但往往這些側支根管的影像，有很多會因為X光照射角度的關係，遭周圍支持組織結構相互重疊而遮蔽住，可能在根充片影像中，只看得到在主幹上有一些白中帶白的點狀影像呈現。然而，如果經由將根充過的牙根進行脫鈣、透明化處理後，就可以知道這些側支根管，實際上早已被完整緻密充填得紮紮實實。

但是，萬一如果側支根管的管徑比較窄細，距離主幹根管通道也比較遠，那麼側支根管管腔內部被封填的物質，可能有半數是馬來膠(GP)，而半數是輔助馬來膠填塞的根管糊劑(Sealer)(Fig 13E)。如果對根尖部位清創修形不足，那麼可以想見沖洗液浸潤該部位的量和時間肯定不夠，致使此處側支根管通道就不易被打開，因而填入該部位側支根管的內容物有可能全都只是根管糊劑(Fig 13F)。

案例十四   堅守持續定期有律的召回檢視 作為下一階段治療計畫的依據

圖 14A  脫鈣透明處理後，可驗證牙根內凹轉折處，就會出現側支根管通道

圖 14B  若於術前預判應有側支根管出現之處，根充後卻無法得見，就必須加倍小心去召回檢視此案例，以決定該如何執行下一階段的治療程序

在前一篇序曲的案例中，雖然曾提及在牙根彎折(inner curvature)的地方，通常會出現有側支根管分歧的通道。但Dr. Schilder更常點醒，要時刻記得我們所施行診療的對象，每一位病友可都是活生生的個體，如果他病痛牙的牙根確有彎折的情形，和這個透明後影像(Fig 14Aヽ14B)所顯示的一樣，而且在根充後，也確實在該彎折處，出現有許多側支根管被封填出來的景象。當然，就可以期待因該牙之根管治療做得如此徹底與完美，它的根尖病灶必然可以隨著時間逐漸癒合復原。但是，如果按照上述所提到的理念，覺得應該在會出現側支根管的地方，卻在根充後的X光影像上，看不到或尋不著原先判定應該會出現的景象，就要求自己再次重新施行治療，非得一定要將該根管再治療(ReTreatment)一遍，直到在該牙根彎折之處，出現側根管的影像為止，那就真的失之過當而不必要。因為，我們牙醫師施行診療時，不是在跟每個病例作戰，而是應盡也當盡我們最大的努力，去將原本複雜的根管系統內部所有的穢物清創乾淨，就行了。況且，不見得每個側支根管的管腔口徑都夠大，大到都可以經由X光檢視偵測得出來。只要對已盡了心力，卻得不到讓自己滿意其結果的病例，得提醒自己，必須格外加倍小心地去追蹤召回檢視其病程發展，如果按照常規追蹤的時間表，過了六週、三個月、半年、一年，原有的病灶正慢慢有逐漸癒合復原的跡象，那就表示當時的努力，確實有將複雜的根管系統清創乾淨。但是，如果過了半年、一年的追蹤期，原有的病灶仍然沒有改善，那就要想到該採取下一階段的治療程序，也就是運用根尖手術(Apical Surgery)，來解決這位病友問題牙的症候了。

案例十五 根尖手術所必須執行的逆充填 往往要求作到飽滿溢出 意即要做到緻密過度封填(Overfilling)

圖 15A 25剛剛完成根管治療和贗復牙套配戴，每當咀嚼咬合碰觸時，患者總是抱怨該牙會有腫脹與酸痛感；轉診醫師卻認為問題可能來自鄰近的26或24

圖 15B 當確診問題源頭為25，並經詳細溝通各個治療選項之優劣後，患者表明願意承擔風險，選擇接受根尖手術進行治療。本例完成於一九九零年代，當時汞齊（Amalgam）是最普遍使用的逆封填材

圖 15C 術後六個月，患者原有的不適症狀都已緩解，且表示25已可以承當咀嚼咬合受力

圖 15D 術後一年，25手術區的骨組織缺損已復原，根尖部位也重現齒槽骨板

三十多歲男性病友，經由其他醫師的轉介，求診時(1995年)，主訴其左上第二小臼齒(25)業已完成根管治療，並裝戴上贗復牙套，但當咀嚼咬合碰觸時，該牙始終會有輕微的腫脹與酸痛感，惟症狀並不明顯到足以困擾其日常生活作息。但其轉診醫師卻認為：該病友主訴區域鄰近的第一大臼齒(26)之根尖，在X光影像上（Fig. 15A），疑似有放射透射性的陰影，且懷疑鄰旁的第一小臼齒(24)，也有相同的病灶存在。臨床檢視該區域，發覺確實是有一些類似牙周疾病的症候，且伴隨有牙齦萎縮現象。也因為鄰近牙齒都有牙齦萎縮的關係，讓我們有機會可針對原本有贗復牙套覆蓋的26，施行電氣齒髓活性測試（EPT），從而發覺其26和24，在EPT測試下，數值顯示都在正常範圍內。再經由觸診及敲診，更將問題明確的指向原已完成根管治療的25。因此，建議病友將該牙贗復體和鑄造釘柱移除，認真考慮接受根管再治療。但病友因考量經濟及時間因素，想尋求最速捷和簡便的方式處理。我們因而更改建議：對該患齒直接進行根尖切除及逆充填；同時詳盡地向病友解釋：若直接施行手術治療，有可能只解決部分的問題；因為，如果幸運地目前主訴問題的核心起源，就在25根尖三分之一處，因為前次治療沒有做好合宜的根管清創、修形與充填；那麼，直接的根尖手術就可以幫得上忙，解決得了問題。但萬一真正核心問題，出現在25牙根的中段或是冠側部分，那麼僅僅只是施行根尖部位的手術，對求診問題症狀的解決，並沒有多大的幫助。在醫病雙方已釐清有些許施術瓶頸和限制之下，該病友仍表明願意承擔這樣的風險，選擇接受較為簡便的手術方式進行治療。於是，便針對25施作正規的根尖切除手術，（垂直牙根長軸切除2~3毫米的根尖組織），術中，更以超音波作根尖逆封填窩洞準備，最後，再以汞齊（Amalgam）作緻密的逆封填窩洞填補（Fig. 15B）。後續予以定期追蹤檢視，經術後六個月的觀察（Fig. 15C），病友覺得該牙已可以進行咀嚼咬合，且原有的不適症狀都已緩解。術後將近一年X光檢視（Fig. 15D），發現該牙根尖手術區的骨組織缺損，已漸漸復原，根尖部位也可清楚見到齒槽骨板（lamina dura）重現的完整影像。此案例很幸運的，僅以直接的根尖手術方式，就將病友主訴問題解決。由此也證明，若牙根周旁病灶來源，確實出自髓腔根管內部時，只要能將所有病變源頭清除，並做緻密的封填，（無論採行的是正規的非手術或手術介入，）都可以達到預期性成功治療的目標。

案例十六 根尖手術不宜立即當作前次根充不良的矯治選項

圖 16A 22因突發性腫痛難耐而就醫，X光片顯示該牙前次並未接受正規的根管治療

圖 16B 以馬來膠針探尋齒齦膿疱的病變源頭，顯示依然還是指向22，佐證根尖手术不宜立即当作前次根充不良的矫治选项

圖 16C 經過解析病情縁由，提供不同治療選項後；患者表達強烈留存22的意願，決定接受顯微根管再治療

圖 16D 再治療六周後的X光片，影像上可看出原根尖處骨組織缺損正慢慢復原

圖 16E 再治療半年之後，可見原根尖骨缺損仍持續癒合復原中，且患者表示22再也沒有出現不適或腫痛情形

三十多歲中年女性，就診時主訴腫痛患牙曾在三個月前，由口腔外科醫師施行過根尖手術，處理之後，也確曾短暫性解決了原本的腫痛問題。由手術前原有的X光片（Fig. 16A）影像顯示：其左上側門牙22有一釘柱復形物存在，然而，其根管內部可能只接受過簡易的殺神經治療，並沒有經過正規的根管清創、修形與封填；且其主根管在釘柱復形物朝根尖端，隱約看到有一些老舊藥棉填塞的影像。依照病友的描述，該牙之病史可追溯到陰曆過年前夕，因突發性腫痛難耐等不適症狀而就醫。她依稀記得當時口腔外科值班醫師有告知：最理想的治療方式應是將舊有的贗復牙套及釘柱移除，重新施行根管再治療。但病友因受迫於即將過中國年節連續假期，只得無奈選擇以最快速的解決方式來處理該牙的腫痛不適。於是，口腔外科醫師就對該病痛牙施作根尖切除合併膿瘍擴創手術。據病友回憶：原腫痛症狀在手術治療過後，大概消失了一個半月到兩個月左右，就又再次斷斷續續出現。而當病友來到本（根管治療）科求診時，該牙之齒齦組織已出現膿疱，且鄰近周邊組織在觸診時，既腫又痛。當以馬來膠針探尋齒齦膿疱的病變源頭時，於X光片影像上顯示依然還是指向該顆側門牙（Fig. 16B）。經過詳細解說病情縁由，提供不同治療選項，以及瞭解了相關可能預後之比較後；病友表達強烈留存此顆側門牙的意願，因此決定接受根管再治療。於是，在顯微鏡幫助下，以不破壞過多牙齒結構的原則，精準的移除釘柱體，接著進行正規的根管再治療處理，順利取出舊藥棉，根尖端膿液順利引流排出，再經過徹底的根管清創、修形，以及理想的緻密封填後（Fig. 16C）。經過六個星期的追蹤，可在隨訪的X光片影像上，看出原根尖處骨組織缺損正慢慢復原（Fig. 16D），半年之後，骨缺損仍持續回復中（Fig. 16E），而該顆牙齒再也沒有不適或腫痛的情形發生。雖經辛苦的治療歷程洗禮，終究還是換得成功保住該牙的期盼；於是病友樂意繼續接受對其上頜相鄰牙齒，也都重新予以根管再治療的建議。

病例十七 若確認前次治療失敗原因可矯治或改善，當優先選擇施行再治療

圖 17A  25之根部也有一特異的鼓起結構，同理應預判該部位或有岔分的側支根管通道

圖 17B  審慎評估現有設備以及自我能力後，當確認25和27前次根管治療失敗原因可被矯正，那麼得優先考慮施行再治療，根尖手術應是最後手段

圖 17C  25完成根管充填後，在預期位置也呈現側支根管被紮實封填的景象，因上次就診經驗(參見案例9同一患者)，這回特別要病友與轉診醫師都同意一併對27施行再治療後，才轉回原診所作牙橋贗復程序

圖 17D  再治療六週後，25和27兩顆支柱牙皆建議盡速完成根柱與冠心體黏合，以確實維護完整的冠側密封(Coronal Seal)

圖 17E  三個月後召回，25原根尖部位病灶已有明顯癒合跡象，且病友表示無明顯不適，建議完成牙橋置放，恢復咀嚼功能

圖 17F  半年後，25根尖病灶持續癒合復原中，且已重現部份齒槽骨板

圖 17G  一年後，25根尖病灶幾近完全復原癒合，而齒槽骨板多半都已重現

左上第二小臼齒(Fig 17Aヽ17B)，25牙根也在根尖處有一鼓起來，(如同案例9，同一患者)，呈現類似球狀莖(bulbous root tip)的結構，且根尖周圍有放射線透射影像(radiolucency)之病灶。經重新施行正規的根管再治療之後，(包括拆除舊有的贗復齒冠、小心移除鑄造釘柱和冠心體，以重新找回主根管通道，並遵照正規之根管清創、修形與封填準則施術) ，在根充後的X光影像中(Fig 17C)，我們依然可以發現，就在根尖鼓起的球狀莖處，有複雜的側支根管被緻密填充的景象出現。經過常規六週(Fig 17D)、三個月(Fig 17E)、半年(Fig 17F)、一年(Fig 17G)的追蹤檢視，可以發現原有根尖病灶正慢慢變小，顯示正逐漸癒合復原中。

但這樣還不夠，最終對每一病例，Dr. Schilder總希望能夠可以持續追蹤兩年、三年以上，必須看到原有病灶完全癒合復原，直至齒槽骨板重現為止。假使治療牙之根部於接受治療時，尚未出現任何可見的病灶，也建議得追蹤兩年，以確保患者之相關部位，在追蹤期間都沒有出現任何病灶或不適現象。如果，萬一有任何病灶，不如預期般地癒合復原，或有不該出現之病灶或不適，超乎預期地現身，那麼就要審慎考慮進行必要的後續處置，如施行根尖手術等。這樣才是施德氏根管治療所追尋的終極目標，一切都需如預期發展並確定成功。

病例十八  執行定期有律的追蹤檢視 可見證 Overextension / Overfilling 兩者預後 將會天差地別

圖 18A  25明顯根充不良，且時有腫痛及不適症狀，但因義齒冠才剛安裝，平添患者對後續治療選擇的困擾

圖 18B  經詳細說明病情原由及現況，告知根尖手術將無法觸及25牙根中段部位朝遠心側的病灶，或因牙根內凹可能存在的側根管出口問題，患者同意拆除義齒冠，選擇接受根管再治療

圖 18C  經過細心完成再治療，果然如預期在25牙根中段部位朝遠心側，出現至少兩個側支通道，且管徑各個都比主根管尖端者來得大；而主根管最末端呈現白中帶白的影像，正顯示此處已被緊實地填塞，獲得完美的根尖密合

圖 18D  根充後一年召回，25不論根尖部或牙根中段原有病灶都已癒合復原，且齒槽骨板也重現；見證即使有大量的根管糊劑飽滿溢出，並不會干擾或阻礙骨組織癒合復原的進行

圖 18E/a~f  對25牙根局部放大的系列影像，紀錄自術前、術中、到根充後，以及定期召回檢視的病程發展，除可積累臨床經驗外，還能自我學習，用以提升診療和施術應變能力

三十多歲中年女性，經第二位為其診療的牙醫師認定，25根管治療封填物可能有過度延伸或稱過長封填(overextension)的現象(Fig 18A)而轉診。依據病友主訴其病情發展得知，當25接受過根管治療及釘柱與贗復牙套的製作之後，鄰近的牙齦不時就會腫出一個膿疱，而且每當咀嚼咬合碰觸時，總覺得不太舒適。由於為其施行治療的牙醫師判定問題可能是來自25鄰近牙周方面的病變，因此又進行了多次對牙周組織深部的清創。然而，其齒齦膿疱卻時好時壞，咀嚼不適感也依然存在。由於久醫不治，不勝其擾，於是經其閨蜜推薦到第二位牙醫師那裡，想找出齒齦膿疱病因的真正來源，以求徹底矯治。經詳細檢視後，第二位牙醫師認定該牙可能有非緻密性延伸過長封填(overextension)的現象，希望病友考慮將剛剛完成的根柱及贗復牙套拆除，並重新施行根管再治療。病友為謹慎起見，希望再一次的確認(second opinion)。經過系列檢視之後，我們也希望她能認真的考慮，重新做一次徹底的根管再治療。病友經再三考慮後，認為既已存在的問題還是必須要徹底的解決，因此同意將剛製作好的贗復牙套拆除。當拆除義齒冠後，發現其下還有一個很大的汞齊鑄心(Amalgam Core)存在(Fig 18B)。遇此，我們必須得將舊有的填補物完全移除，一來是為了要確實防患在後續治療時，發生任何可能的冠側滲漏(Coronal leakage)，二來也想知道整個冠側齒質結構缺損狀態有多嚴重，好為開始治療之後，任何可能發生的冠側滲漏預作防護準備。在顯微鏡的幫助下，將所有的汞齊鑄心移除後，就發覺其下舊有填塞的馬來膠與根管壁之間有著明顯的空隙存在。而當移除馬來膠之後，就有一股膿血順勢排出，實際上舊有的馬來膠在主根管腔中極為鬆散。當經過正規的根管再治療後，從術後根充影像，可以看到在該牙根管中段處，有極為明顯的緻密性過度封填影像(overfilling puffs)出現(Fig 18C)。經由比對可明顯看出該牙根中段的側支根管的管徑，較其根尖部位的主幹管徑來的大，而且在主根管的根尖端出口位置上，也明顯地看到有白中帶白的緻密封填影像。這些跡象在在顯示該問題牙整個根管系統，經重新施行根管清創修形與封填後，都已紮實地得到根尖密封(Apical Seal)。術後持續追蹤六個星期，病友描述原先齒齦的腫脹情形已沒有再出現過，而且咀嚼時再也沒有什麼不適感。後續再經過六個月及一年的術後追蹤，發覺25在根尖及牙根中段朝遠心側面原有的放射透射性骨組織缺損，都幾近完全癒合復原，而且重現齒槽骨板(Fig 18D)。由此可以見證，經核准可於臨床使用並具生物相容性的根管糊劑(sealer)，當出現過度封填飽滿溢出時，所呈現的朵朵小白花(overfilling puffs)，並不會阻礙或影響到原有牙根周旁病灶(Periradicular lesions)的癒合過程(Fig 18E/a~f)。

超充一詞就字義上不但無法釐清這兩者(overfilling / overextension)在實質意涵上的差異，反倒時常會在牙醫師群組溝通討論上，造成更多的誤解、混淆以及迷思。一旦牙醫師能夠確切地區分出緻密性過度封填(overfilling)，與非緻密性過長封填或稱延伸過長(overextension)，這兩者在臨床表現上，實質差別的究竟，就能知曉原來這二者，彼此之間不但有所差異，而且在根管治療的病例預後(prognosis)上，更絕對有著天差地別的不同。經由本案例我們見證到緻密性的過度封填(overfilling)，實際上是一種可被期待的治療模式；尤其當經過適切的根管清創、修形之後，所呈現出緻密性飽滿封填溢出的景象，不論是白中帶白(如本例根尖端)，或朵朵白花(本例牙根中段)，它們都不會阻礙原有牙根周旁病灶(因其致病原已被妥適清理後)，自體免疫復原機制的啟動與進行。再者，如果根尖手術是一個普遍能接受的治療選項，那麼在根尖被切除後，施以逆充填則應被視為是一個必然，且一定得施作的重要步驟。現在請諸君捫心試想：不論是選用何種材料做逆充填材？只要被核准使用，有哪位牙醫師在施術前，就會覺得這個程序，(任何逆充材在牙根尖的填補，基本的要求就是要達到緻密過度封填--已飽滿溢出牙根面) ，日後將會影響到原本缺損的骨組織，後續癒合復原機制的啟動與進行，而覺得萬萬不可行。

心得與結語

施德醫師(Dr. Schilder)嚴謹的治療哲學，在於施術前，必先確認患者的主訴不適症狀，和檢視欲施行治療牙位之病徵或病灶，是否真屬於齒髓源性問題；並於術中，能夠徹底執行對根管系統的感染控制與防堵；術後，更需定期有規律，且持續地對每一病例做追蹤召回檢視，必须看到原有病灶完全癒合復原，直至齒槽骨板重現為止。萬一有任何病灶，不如预期般地癒合復原，或有不該出現之病灶或不適超乎預期地現身時，那麼就要審慎考慮進行必要的後續處置，如施行根尖手術等。但是，根尖手術不宜立即當作前次根充不良的矯治選項；如果審慎評估現有設備以及自我能力後，當確認前次根管治療失敗原因可被矯治，那麼得優先考慮施行再治療，宜將根尖手術作為下一階段的處置備案。面對「超充」，牙醫師要能鑑別兩者(overfilling vs overextension)的不同；本篇展示的所有案例，最終不僅原有病灶癒合復原，齒槽骨板也都重現，見證緻密性或完美的根管過度封填(overfilling)是可被期待的治療模式；因為，根尖手術任何逆充材在牙根尖的填補，事實上就是如同緻密過度封填的景象，即使九零年代普遍使用的逆充材汞齊(Amalgam)，雖然生醫材料研發團體對其生物相容性有所疑慮，但是牙醫師在施術時，只要專注致力於清除致病原，堅守感染控制準則，同時確保治療牙的根尖W與冠側之密封性(Apical and Coronal Seal)不會受到破壞與挑戰，就能得到一個可被期待且有成功預後的治療結果。

確實當呈現出一張有著複雜根管系統，完美且緻密(Three Dimensional 3D Apical Seal)的根充片，並不必然就能保證一定是個成功的根管治療。原因除了已經提及過，術前必須診斷正確外，術後還必須能夠提供立即，而且能持續維護該顆治療牙的齒冠完整性(Coronal Seal)，不會受到挑戰或侵蝕的作為才行。否則，即使再完美緻密的根充，也難以抵擋因齒冠部微滲漏(Coronal Microleakage)，而導致根管系統受到再次的感染(Recontamination)，致使最終無法維護住原本所期盼的治療成果。

Dr. Schilder’s Remark: Any tooth can be treated successfully endodontically if it is periodontally sound (or can be made so) and if its foramen or foramina can be sealed, with or without a surgical approach.

如果您目前對一顆冠部已有著很大齲蝕窩洞，或其鄰近齒齦時常腫脹，甚至已出現膿疱，或瘻管、竇道的病痛牙齒，不知它是否能夠經由根管治療將其保住？或者，到底如何去執行、或選擇一個對它比較合適的冠部密合防護作為，仍然有所疑慮的話？敬請持續關注下一曲目的演繹。