貳部曲挑選的案例展示，乃為試著說明底下三個議題：
1. 對齒冠部位已有嚴重齲蝕，如何作好冠部密合(coronal seal)以確保根管治療的成效？
2. 對已出現有齒齦䁸疱(gumboil)或瘻管(fistula)的病例，在根管治療施術上會有所不同嗎？
3. 對根管糊劑超充後的組織反應，仍然有所疑慮？根充時，一定得用糊劑嗎？不知施德醫師獨特的填充手法，對根充糊劑的選擇會有什麼特定的要求？
冠部密合完整性的防護不容忽視通常牙醫師在施行根管治療時，都非常注重對根尖密封(apical seal)的掌控，瞭解這常是根管治療成敗的關鍵所在。然而，卻常忽略了於術前和術後，也應該要對治療牙的冠部密合完整性(coronal seal)給予必要的關注。因此，於臨床指導時，施德醫師(Dr. Schilder)總會不斷地提醒：防堵任何可能的致病原進入根管系统(Obturation, Apical Seal and Coronal Seal)，與努力去除已戚息於其間的致病原(Cleaning and Shaping, Disinfection)同等重要。而要能够確實地做到防堵致病原進入治療牙的根管系统，必须得自術前就開始着手。
感控成敗起始於術前準備工作是否完備也就是得對治療牙做完善的術前準備工作(pretreatment)，以確保在施行根管治療過程中，該顆治療牙的齒冠完整性(coronal seal)始終都能受到維護。一旦打開髓腔得到根管通道入口(Access cavity preparation)之後，除了放上橡皮障(Rubber dam)進行防護隔離以外，就是希望此後所進行的根管治療，只有把髒東西從根管髓腔中清出来，而不會再有任何髒東西可以進入髓腔和根管系统内。一般之所以必須施作根管治療的病例，多半因為該牙已有很大的齲蝕，或因創傷而有嚴重的齒冠缺損，對這些治療牙，即使想運用橡皮障，並不見得能够做到適當的防護隔離。甚至，有時在牙齒有很大齲蝕或齒冠缺損的情况下，牙醫師受迫只好將橡皮障安置在牙齦上，來執行防護隔離，而這樣的作為對牙周組織是個很大的傷害，就算最後橡皮障是夾上去了，但當使用次氯酸钠溶液(NaOCl) 作冲洗消毒之時，還是容易會發生渗漏现象，這不但會讓次氯酸鈉溶液流入患者口腔，引發不適感外，甚至還會導致患者口腔黏膜的化學性灼傷意外。更因為安置橡皮障無法達到完整地隔離，患者的口水也會因此污染了整個施術區域(operative field)，使得根管治療過程中，最需講究的感染控制出现了缺口，以致對整個治療结果是否能够成功，增添了變數而無法預期。再者，治療這些齒冠结構有嚴重缺損的病例，除了安置橡皮障對治療牙的隔離效果不佳外，該治療牙也會因為窩洞邊壁缺損，致使髓腔空间不够，使得冲洗液(NaOCl)無法有足够的量被窩洞邊壁包覆着，充分浸泡於髓腔及根管系統裡面，這也使得想藉助化學冲洗液幫忙清潔，以去除感染的效果，大打折扣。
前置工作：包括移除齲蝕、舊有填補物，和評估需否堆塑假壁、置放(銅)環带、或配戴臨時牙套所以，在進行根管内部之清創與修形之前，要想辦法先將已缺損的齒冠结構修補起来。因此，施行根管治療的前置工作(pretreatment)，其過程就包括要把原有的齲蝕等感染部位都清理乾净，如果該治療牙有舊有的填補物，記得要將原有的填補物也都需全部移除得一乾二淨。因為，原有的填補物與齒冠窩洞接口周遭，可能還有潛在的齲蝕，或許已發生有邊缘渗漏現象。假如勉强保留著原有的填補物，不去移除它，就可能在施行治療的任一階段，發生污穢物質依然能够渗透進出牙髓腔，完全達不到對齒冠完整性(coronal seal) 的維護。而於根管治療前，將治療牙上所有填補物都清除乾淨的另一好處，是減少可能的併發症或後遺症發生。臨床上，因為根管入口窩洞預備後，雖然髓腔已打開，然而，當施行根管清創、修形過程中，時常仍有再去修正窩洞入口邊壁的需要，萬一，術前準備工作沒有將舊有填補物完全清除，而随後用以再修正窩洞入口的鑽针，會因必要之碰處修磨掉殘存的填補物，使得如汞齊或複合樹脂等碎屑(amalgam or composite resin particle)掉入髓腔，造成根管入口的阻塞；甚至，因掉入根管内部，而使得後續根管治療更加難以進行。為了避免這些後遺症發生，在對治療牙準備開擴窩洞，進到髓腔之前，就必須盡可能地把舊有的填補物都清除掉，也要把所有的齲蝕感染部位都清乾淨，再來謹慎評估治療牙所剩之齒冠结構，是否適當足够？可以直接施行根管治療，或需先给予必要的齒冠结構補强(Coronal build-up)，如堆塑假壁、置放銅環带(copper band)或配戴必要的臨時牙套…等等防護措施。
凡有齒齦膿疱或瘻管的病例 建議：在不給於麻醉下，直接進行髓腔開擴，以求再次確認病源牙位面對已出現有齒齦膿疱(gumboil)或瘻管(fistula)之病友前來求診，施行根管治療前，我們必須先探尋該膿疱、瘻管的病變源頭或牙位之所在。可用馬來膠針等具放射阻射性之物，自疱瘡開口穿刺進入其引溝通道，再順勢反溯到齒槽骨內的病變源頭；之後，再以至少兩個不同拍攝角度之根尖X光片確認病痛牙位所在。確認後，詳細與患者解説：病情概況、病變原由、和其源頭所在，提供病友各種不同治療選擇，並能夠逐一對相關治療方案的預後表現，作出客觀比較；當患者同意接受根管治療，以求保留病痛牙後，更應再次向患者表示：若該牙真正是這個齒齦膿疱的病變源頭，那麼其主根管通道的齒髓組織應已壞死；所以，施作髓腔開擴時，必定不會造成任何不適；因此，取得病友同意，能夠在不給予局部麻醉該病痛牙情況下，直接進行髓腔開擴，以取得根管入口準備，有其絕對的必要性；意即：在不給於麻醉下，直接施行窩洞(齒髓活性)測試(Cavity test for pulp vitality)，希望在根管治療前，能夠再次確認該牙位之齒髓狀態，確與此齒齦膿疱或瘻管之源頭相互吻合。
超充的根管糊劑常是側支根管通道的指標，它並不會干擾癒合復原機制的進行基本上，只要對根管系統的感染控制(Disinfection)作得適當，也就是根管清創與修形(cleaning and shaping)的工作做的夠好又夠仔細，相關牙根周旁齒槽骨的病灶，就會開始啟動復原癒合的機制；然而，能夠緻密完整的填充複雜的根管系統，勢必可以進一步用來說服自己(施術者operator)和他人(轉診醫師和患者與家屬)，封填前的感染控制作的有多徹底、有多好。在臨床上，於根管充填時，不可能完全不使用根管糊劑，因為在管腔中，自然存在有許多不規則的通道，光是期待讓受溫熱暖化、具可朔流動性的馬來膠針，能被擠壓進去這些通道，並能適度地貼合管壁，還真是不太容易。正常情況下，馬來膠針與根管壁並不容易密合，因此，需要一些糊劑去封填這些介面空間，但同時也希望糊劑的使用量能越少越好。當然，選用協助馬來膠針封填的根管糊劑，都一定是要具有生物相容性的特質，它不會影響到相關齒槽骨病灶的癒合復原過程；施德醫師(Dr. Schilder)更建議一定是要選用將來可以被我們生物體組織吸收的糊劑，但其被組織液稀釋，或溶解吸收的速度卻不可以太快，(以免好不容易得到的根尖密合效果，在根充後，短時間內就受到破壞，造成日後根尖的微滲漏)；得要在齒槽骨癒合機制啟動以後，待自體免疫細胞如巨噬細胞(macrophages)等游動過來，執行清除戰場與復原癒合程序時，再把經填塞飽滿溢出到牙根表面的糊劑(小白花)吸收掉。如此，在根充後六個月，或一年後的隨訪追蹤比對下，就可在X光片影像中，看到原本牙根周旁已遭破壞缺損的齒槽骨板再次重現，牙根周遭支持結構的病灶癒合復原，而且過度封填的小白花，也會逐漸淡化，乃至最後消失不見了的完美景象。
案例展示與說明： 案例十九 需再次確認根尖病變源頭牙位時，窩洞測試常是必要手段
Fig 19A
Fig 19B
Fig 19C
Fig 19D
圖 19A 用馬來膠針穿刺齒齦膿疱，作病源路徑搜尋，顯示該膿疱源頭可能來自35
圖 19B 齒齦膿疱出現在35和36之間，在不給予局部麻醉下，經由髓腔開擴所作的窩洞測試(Cavity test) ，來確認欲施行治療牙35的齒髓反應極為必要
圖 19C 35根充兩週後回診，原主訴之齒齦膿疱已消褪。同樣在未施予局部麻醉下，移除36舊有的汞齊填補物，確認36齒髓反應依然呈現正常狀態
圖 19D 35根充兩個月後回診，齒槽骨板已明顯重現，見證緻密性過度封填的根管糊劑，不會影響根尖骨組織病灶的癒合復原
二十多歲女性，求診時，主訴在36和35之間出現很大的齒齦膿疱，且有很明顯的牙齦腫痛不適。於臨床檢視時發現，病友之35有一暫時性的復形物(temporary restoration)，而鄰旁的36則有很大的第二類(Class II)窩洞之汞齊填補物(Amalgam restoration)，並且於其近心面(mesial-proximal surface即鄰近35處)，朝齒齦側還有再次齲蝕(secondary decay)的影像存在。而檢視X光片影像，則發現在35和36之間，近根尖處，有一明顯的放射透射性病灶。當運用馬來膠針穿刺齒齦膿疱，作病源路徑搜尋時，顯示該膿疱病痛源頭可能來自35（Fig. 19A）。經向病友說明相關病情後，在未給予局部麻醉浸潤下，即刻進行35的髓腔窩洞開擴準備。經由窩洞開擴所作的齒髓活性測試(Cavity test)，再次確認35已無反應(Fig. 19B)，而進到髓腔後，更發現其齒髓組織都已壞死。隨後，便施行正規且徹底的根管清創、修形及封填，而由根充片，可看出有一些根管糊劑已被緻密性過度封填出根尖的影像。請病友在接受35根管治療兩週後回診(Fig. 19C)，確認原主訴之齒齦膿疱已消褪不見了。此時，再重新檢視鄰旁的36，同樣經說明並取得患者同意後，在未施予局部麻醉的情況下，移除舊有的汞齊填補物，依照病友當時的反應，已足以判斷這顆36的齒髓反應還是呈現正常狀態。所以，清除已齲蝕的感染齒質，並作好適當的窩洞設計，逐步為其置入一個外形理想、咬合適切、且窩洞邊緣密合的複合樹脂填補物。並要患者六週後再回診，持續追蹤35根尖病灶的復原狀態，發覺原本因鄰近骨組織缺損，所造成的放射透射性影像，正逐漸在癒合復原，且根尖部位的齒槽骨板也已明顯重現(Fig. 19D)。有了這個訊息後，建議病友考慮接受較為完整的贗復義齒冠包覆，來回復35的外形，以及應有的咀嚼功能。但病友迫於經濟負擔考量，僅願意接受傳統的汞齊釘柱復形填補。由此病例，可以知道原先根尖骨組織的病灶，並不會因為緻密性過度封填的根管糊劑，而影響到整體後續的復原與預後。當然，我們仍須謹慎且持續地追蹤此病例。相信只要一開始有正確的判斷，確認出病變的源頭，此後，唯有盡心盡力，按照該有的施術標準，遵照準則流程，依序完成正規的根管治療。那麼病友正常的自體免疫機制就會啟動，使得原先周遭支持組織的病變缺損，(因不再有感染致病原或刺激物質的侵襲下，)會毫無懸念，逐漸地癒合復原。
病例二十 確保冠側部密合(Coronal Seal)和根尖端密封(Apical Seal)，對根管治療的成敗，以及治療成果的永續维護，同等重要
Fig 20A
Fig 20B
Fig 20C
Fig 20D
Fig 20E
Fig 20F
圖 20A 齒冠部位已有嚴重齲蝕的病例，必須要有完善的術前準備工作，否則將因窩洞邊壁不足以包覆適量的冲洗液(NaOCl)，因此無法確保根管治療的成效
圖 20B 運用銅環带包覆有嚴重齒冠齲蝕的治療牙，是個不錯的術前準備選項，它比堆塑假壁來得扎實，同時也比製作臨時牙套來得簡便可行
圖 20C 銅環带是個上下都是空的環套，當經過熱處理(heat treatment)之後，它就變得柔軟了
圖 20D 已先被試套擇定過尺寸大小的銅環带，熱處理後，還可作更細微的修剪及延展，使其四周都能和治療牙的齒冠结構有鬆緊適度的貼合
圖 20E 有銅環帶的防護，橡皮障安放相對容易；髓腔窩洞開擴較能做必要的開展，後續清創與修形的動作，也較易做得流暢自然
圖 20F 術前和術後，對治療牙冠部密合完整性的關注，應該等同於在施術當时，對根管系統根尖端緻密填充的重視
幸運地，前例病友的36再次齲蝕的感染，並未侵犯到齒髓組織。因此，經由適當的復形填補，就解決了問題。萬一，因病痛牙之冠側部位已有嚴重之齲蝕或缺損，並傷及齒髓組織(Fig. 20A)；當評估該牙仍可經由根管治療，來予以保留；我們必須先清除所有齲蝕感染的牙體、所有舊有的填補物，於施行根管治療前，必需先给予必要的齒冠结構補强(Coronal build-up)，如：堆塑假壁等；否則，將會因窩洞邊壁不足以包覆適量的冲洗液(NaOCl)，好讓其充分浸潤於髓腔及根管系統中，來發揮應有的清潔與消毒作用，因此無法確保根管治療的成效(Fig. 20B)。在波士頓大學接受專科訓練時，施德醫師特別要求我們，在執行根管治療前，對所有大臼齒和小臼齒的病例，都得先安置上銅環帶(Copper band)(Fig. 20C)。銅環帶是個上下都是空的環套，在未經過熱處理時，還蠻堅硬的，但當經酒精灯火燒烤熱處理(heat treatment)之後，它就變得柔軟了，藉此柔軟特性，就可以對這個尺寸大小已先被試套擇定過的銅環帶，作更細微的延展以及修剪，使其四周邊缘，朝着咬合以及齒齦面向者，都能和治療牙的齒冠結構做鬆緊適度的貼合調整(Fig. 20D)，最後，再用黏著劑(如Zinc phosphate cement…等)，將其固定於治療牙的齒冠上。
安上銅環帶的最大好處，就是可以防止齒冠部位微滲漏現象(Coronal Microleakage)的發生，杜絕感染控制的缺口，不讓髒東西有侵入根管系統的機會；而執行感控的要角-沖洗液(NaOCl)也會因窩洞邊壁具足，所以能夠發揮應有的清潔與消毒作用，達到預期的效果。而且，在有銅環帶防護的治療牙上，安放橡皮障相對也比較容易；此外，作髓腔開擴準備時，也較無所顧忌，可以做適度必要的開展(Fig. 20E)。如果在沒有銅環帶防護的治療牙上，當齒冠結構不是很夠時，即使已堆塑了假壁，若想再擴展髓腔開擴窩洞，以利後續根管清創與修形時，多少總得顧慮假壁置放的厚度是否留存適當，無形中牙醫師就會自我限制了髓腔窩洞的開展，進而造成後續清創與修形的動作無法做得流暢。另外，安放銅環帶的過程，也可以讓牙醫師確實掌控，或可明確告知病友，將來這個齒冠結構嚴重缺損的牙齒，在做完根管治療之後，其殘存的齒質結構是否足夠承接支撐義齒冠，或必需得加作齒冠增長手術(crown lengthening procedure)，以完備整個治療過程(Fig. 20F)。
牙冠增長手術能讓牙齒冠側部位的結構露出多一點，以便能確實清除掉所有已遭齲蝕的牙體，才不致因為細微潛在的冠側渗漏，造成後續根管治療的失敗。進行牙冠增長術的另一好處，就是當日後必須要做一個義齒冠，來保護根管治療過後的牙齒時，這個義齒冠的邊缘一定要覆蓋在健康的牙齒结構上。我們絕不希望在義齒冠包覆邊緣的下方，仍有齲蝕的齒質存在，若是如此，往往在根管治療完成後，套上去的義齒冠並没辦法提供適當的保護，來防堵根管系統免於受到再次感染的威脅；反而，因根管治療後的牙齒，對外界刺激的知覺遲鈍了，若覆蓋其上的義齒冠其齒齦邊緣底部之齒質，倘若繼續遭受齲蝕，最終整個結構蝕空了、齒質基座整個垮掉了，義齒冠也就會因內部齒質結構自然斷裂而脱落。這些都是牙醫師在施行根管治療之前，就必须要预先設想好的！
因此，從施術前的防護準備工作完備與否？是否得對治療牙先置放銅環帶保護？以及應否對相關牙周組織做必要先期處置或手術？以及在根充後，儘速给予治療牙合適的根柱與冠心體强化復形，再製作一個四周邊緣密合於健康齒質，且齒冠外形合宜自然，並符合原有齒列咀嚼功能的義齒冠…等等，都是Dr. Schilder經常教導我們：於術前和術後，對治療牙齒冠部密合完整性的關注，必須等同於在辛苦施術歷程中，對複雜根管系統根尖端緻密填充的講究與重視(Coronal seal is important as Apical seal)。因為這兩者(Coronal Seal and Apical Seal)對整個根管治療是否得以成功，以及對日後治療成果的永續維護是否得當，都至關重要。
案例二十一 施行再治療時，接手的牙醫師常會窘迫於對治療牙原始的齒髓狀態不明瞭，而深感無法掌控或預期治療成果，但治療後，若能堅守並執行定期有律地隨訪檢視，就能見證病程發展，自我成長
Fig 21A
Fig 21B
Fig 21C
Fig 21D
Fig 21E
Fig 21F
圖 21A 求診時32已被做過緊急根管深部清創引流，不適症狀雖改善，但齒齦腫脹依舊；遵循往例，先以馬來膠針作膿疱病變源頭探尋，顯示可能真是來自32
圖 21B 依循規範準則施術，因為病友來自外地，要求能一次完成根管治療 Fig. 21C 32根充後半年，原根尖病灶已逐漸癒合復原；但因31的根尖，位處整個病灶的中心，依常規必須得監控其齒髓活性，必要時還得作髓腔窩洞測試(Cavity test)
圖 21D 32根充後一年，原有大範圍的骨組織缺損已逐漸癒合復原，仍得持續監控鄰近牙位的齒髓活性，並要求儘速完成32的冠側密合填補
圖 21E 32根充後兩年，骨組織癒合復原理想，其根尖部位的齒槽骨板也都重現，且鄰近牙位的齒髓活性反應正常
圖 21F 32根充後三年，原有的骨組織缺損已幾近完全復原癒合；持續監控測試所有鄰接牙位之齒髓活性，皆呈正常反應，足見溢出的糊劑，並不會干擾根尖病灶的癒合
四十多歲男性病友，透過轉介醫師希望能對目前牙齒的腫痛作一徹底的檢查。就診時，主訴下頜正中門牙附近，於數天前出現很大的齒齦膿疱，並自述他的轉診醫師為引流出齒槽骨內部的膿瘍(Alveolar abscess)，已為其32做過齒髓摘除和深部根管清創。病友自承經過緊急處置後，症狀稍微改善，但牙齒的腫痛感依然存在。我們依循往例，也是先以馬來膠針來作膿疱病變源頭路徑的探尋(Fig. 21A)，發覺病灶源頭可能真的來自32。由於此顆牙齒，到診前已經接受過齒髓摘除，我們也只得遵循治療準則，先將該顆牙齒完成根管治療。因為病友來自外地，所以希望我們能將根管清創、修形及封填予以一次完成。由根充片影像(Fig. 21B)可以看出該顆32的根尖窄縮處(apical constriction)已被破壞掉，呈現出喇叭狀開口，也可看到一團根管糊劑(sealer)因受緻密性過度封填擠壓，而溢出根尖口，呈現有如一朵大白花(puff)影像。術後半年病友回診追蹤，由根尖X光片(Fig. 21C)檢視，可看出原先緻密性過度封填的部分白花影像，已漸漸被組織吸收淡化掉，更可看出原本明顯的放射透射性根尖病灶，已在逐漸癒合復原。當然，我們也擔心鄰旁的31是否已有齒髓病變？因為從X光片看來31的根尖，正好位處整個放射透射性病灶的中心。因而，例行性地也會對鄰旁牙齒，持續做電氣齒髓活性測試(EPT)的比對檢視。當我們發覺31，在EPT測試下的數值，比求診當時有傾向異常的變化時；特別向病友解說可能原由後，決定在不給予局部麻醉下，以高速鑽針作髓腔窩洞測試準備(Cavity test)；然而，當鑽針磨至牙釉質與牙本質交會部位時，病友就感覺到酸疼不適；於是，我們停止繼續鑽磨動作，並馬上以玻璃離子復形物(Glass Ionomer restorative material)予以窩洞填補，並於病歷中註記，推斷此顆牙齒的齒髓狀態應該還未壞死；同時告知並希望病友能撥空較為頻繁的回診追蹤檢視。術後一年，在不同角度的X光片(Fig. 21D)檢視下，可以看出原有大範圍的骨組織缺損已逐漸癒合復原，而且，31的電氣齒髓活性測試，也逐漸恢復到正常值範圍。因此，建議病友應立即接受對32施作冠部縫隙的防護填補(Coronal leakage preventive restoration)。此後，持續追蹤將近兩年，其骨組織癒合復原的狀態都很理想，而且32根尖部位的齒槽骨板也都重現(Fig. 21E)；根充後三年，原有的骨組織缺損已幾近完全復原癒合，而且所有鄰接牙位之齒髓活性測試，皆呈正常反應，足見溢出的根管糊劑，並不會影響或干擾根尖病灶的癒合復原(Fig. 21F)。
案例二十二 對完成治療的病例，若從不作隨訪檢視，除了無法自病程發展中，提升個人的診療技術與經驗外，還常會因流於自滿，而孤芳自賞
Fig 22A
Fig 22B
Fig 22C
Fig 22D
Fig 22E
Fig 22F
Fig 22G
Fig 22H
圖 22A 求診時，病友帶來半年前，剛剛完成46和47根管治療與贋復義齒冠配戴的X光片，檢視此影像，很難指出前次治療有何失當之處，惟病友總覺得這兩顆牙時有悶漲與不適
圖 22B 到診當時新拍46和47的X光片，影像顯示46根部已有明顯的病灶；病友主訴近日已完全無法用該牙作咀嚼碰觸，而仔細檢視46近心根尖疑似有非緻密性封填延伸過長(overextension)之象
圖 22C 與贋復科醫師合作，運用顯微鏡依規範完成根管再治療之根充片，可見46近心根尖已有緻密性完美過度封填(overfilling)的影像
圖 22D 46再治療六個月後隨訪，根部原骨組織缺損，已明顯癒合復原；病友也覺得該牙已可以承受咀嚼咬合施力，遂建議贗復科醫師儘早重新製作根柱及贗復義齒冠；惟因過於保守致使根柱放置深度與根管封填物間留下空腔
圖 22E 病友因滿意於46再治療後之成果，更享受醫患互動間之信任，堅持47也要接受顯微根管再治療；47先經銅環带(Copper band)作冠側密合防護，並遵循規範完成根充後，兩根尖都呈現有糊劑緊實封填飽滿溢出的景象
圖 22F 47再治療六周後隨訪，贗復科醫師已完成根柱製作及贗復義齒冠配戴；病友除表示無任何不適外，更歡喜46和47都已能享受正常地咀嚼咬合碰觸
圖 22G 47再治療三年後隨訪，可見原有的骨組織缺損幾近完全癒合，而47和46根尖部位的齒槽骨板也都再次重現
圖 22H 47再治療五年後隨訪，原有因緻密性過度封填而溢出的糊劑，已被組織吸收掉，病友很滿意47和46再治療的結果與決定
近六十歲病友，因為自己是位醫師，所以習慣會去留存與其自身有關的醫療影像紀錄。這回他因46鄰近齒齦組織腫脹的很厲害，而到門診來尋找醫療救助。由於也是一位專業的醫療從業人員，特地將該牙大約半年前，剛剛完成根管治療與贋復義齒配戴後，所拍攝的根尖X光片(Fig 22A)，帶到門診來作為諮詢比對與參考之用。單由檢視此張X光片影像紀錄，確實很難說明他的46和47，之前的根管治療與贗復義齒冠配戴，到底存在有什麼樣的問題，或有何不妥之處？基本上，這兩顆大臼齒的根管封填似乎都還不錯，贗復義齒冠與齒質結構的邊緣也蠻密合的。除了患者自己陳述，當完成治療後，46和47偶而在夜深人靜時，會感覺到悶漲感，而且於咀嚼碰觸時，會稍感不適外，就沒有甚麼特別的。直到最近兩、三星期，該側週遭牙齦開始斷斷續續地腫脹又消退；而在到診三天前，46牙位區域就更加疼痛，且完全無法用該側作咀嚼碰觸了。因此，本次就診經過病史收集後，對主訴區域重新拍了一張根尖X光片(Fig. 22B)，影像顯示已可見到46在根尖，及近、遠心兩牙根分岔處，都有很明顯的放射透射性病灶。經由目前X光片和臨床的檢視，只能得出該病況現階段屬於急性牙齦蓄膿腫脹，並無法確實掌握真正的病因出自何處，到底是來自牙周問題抑或是屬於齒髓源性病灶？尚無法確認。初步猜想：有可能是因其近心牙根尖有非緻密性封填延伸過長(Overextension)的後果；也可能是義齒冠存在有細微縫隙滲漏，所以造成已根充後的根管系統再次受到感染侵襲；或許因前次根管治療於清創過程中，仍有遺漏的根管路徑；或該牙已有齒質結構裂縫的問題存在等等。經再三仔細檢視46周旁的牙齦溝，並沒發現到有可疑裂縫存在的跡象；於是與患者充分溝通討論後，決定對該病痛牙附近的牙齦組織腫脹，先作切開引流的處理。當急性期過後，再次約診時，病友強烈表達希望能夠將此顆牙齒保留住，所以同意並接受我們的建議，準備施行根管再治療。於是，將患者先轉到贗復科，移除義齒冠和冠心與釘柱。當贋復科醫師陪同患者到診後，向我們表明他已盡可能小心地將該牙鑄造之冠心和釘柱，削切到以肉眼還能與齒質結構分辨的位置，就在那當下，他猛然驚覺到該牙的髓腔管壁已經被修磨得相當薄弱，認為應該使用顯微鏡介入，以避免再有不必要的齒質結構喪失。當置放上橡皮布障，防濕隔離後，藉助顯微鏡的檢視，我們順利地移除留置的釘柱及舊有的馬來膠根管封填物；此後，再經由徹底的施行根管清創、修形與重新緻密封填後，從根充片影像可以看見其近心牙根的根尖開口，有明顯的緻密性完美過度封填的景象(Fig. 22C)，而其髓腔之遠心根管入口，位於兩牙根分岔處之管壁結構，看起來薄弱情況還在可接受範圍內，還沒有明顯的管壁穿孔現象。經過三個月的追蹤，原有反覆腫脤的齒齦膿疱早已消除，且近心牙根尖原本的骨組織缺損，也正慢慢癒合復原。在術後六個月隨訪時，病友已經覺得46可以承受咀嚼咬合施力，並希望能儘早重新製作釘柱及贗復義齒冠。因其遠心牙根在冠側的結構已相當脆弱，所以建議贗復科醫師不要再將根管釘柱置入此處，以免造成不必要的後遺症。沒想到贗復科醫師相對更加保守，甚至連近心牙根釘柱置放的深度都不太夠，致使釘柱與原根管封填物間還留下些許空腔(Fig. 22D)。如今嚴謹審視，也許那空腔在日後會是一個因密合欠缺，有可能再次發生問題的所在。因此，我們得對此顆牙齒的預後，做緊密的追蹤觀察。定期隨訪時，病友表示因47的根管治療，也是由先前同一位牙醫師所完成的，再由於病友他自己就是位醫師，相當在意任何可能存在(即使很輕微)的放射透射性陰影，強烈希望我們也能對47重新施行根管再治療。在病友的堅持下，我們只好為其移除義齒冠、冠心和釘柱、以及舊有的根管封填物，再經過一系列正規的根管再治療程序，徹底地施行根管清創、修形及封填，從根充片上，也看到有一些緻密性過度封填的影像呈現(Fig. 22E)。持續追蹤檢視，47再治療六周後(Fig. 22F)、三年後(Fig. 22G)、五年後(Fig. 22H)隨訪，發覺原有緻密性過度封填飽滿溢出的小白花(puffs)影像，已漸漸地被鄰近組織吸收掉，持續地變小，最終完全消失不見；而且也很清楚地看到原先缺損的骨組織都重新癒合再生回來，連同齒槽骨板也都再次重現。最讓人欣慰的是，病友相當滿意這兩顆大臼齒都已可以受力去承擔咀嚼咬合。
由此案例可以看到，當完成根管治療後，若沒有執行持續有規律地隨訪檢視，即使當時看似滿意的根充片(Fig 22A)，在短短半年後，就會發展出這麼明顯病灶(Fig 22B)。而當該病例再重新經過適切的根管清創、修形以及封填，就算出現了緻密地超充封填物，它們對原本存在的病灶，並不會有癒合復原上的阻礙。因此，當決定施行根管治療，就必須時時留意對該牙冠部密合的防護與維繫，才能確保對根管系統有效地執行感控工作；而於清創、修形與根充過程中，對各種使用的器材都需要好好的作消毒滅菌準備，特別是對試尖(GP cone fit check)後，預備使用的馬來膠，以及調拌根充糊劑時，都得隨時注意免除交叉感染的發生。至於，臨床上所核准使用的根充封填物，都應該是可以被人體組織所接受的材料，都應該可以和鄰近周旁的組織有不錯的生物相容性（Biocompatibility）。只要持續追蹤病例，由X光片影像，就可以見證到原先緻密性過度封填(Overfilling)的小白花影像，會持續地被組織吸收淡化掉，而整個牙根周圍的骨組織缺損，都會重新癒合復原得很完整，且各個牙根周旁的齒槽骨板，也都會再度重新呈現。
心得與結語施德醫師(Dr. Schilder)經常叮嚀我們：於術前和術後，對治療牙齒冠部密合完整性(Coronal Seal)的關注，绝不可亞於在辛苦施術歷程中，對複雜根管系統根尖端緻密填充(Apical Seal)的講究與重視。如果病痛牙，其齒冠部位的齲蝕或缺損，既大又深時，除了運用熟悉的牙冠增長手術(crown lengthening procedure)、或堆塑假壁、或製作貼合的臨時牙套、也可以簡便實用的銅環帶，來作術前冠側部位的密合防護；否則，再完美緻密的根充，也難以抵擋因齒冠部位發生微渗漏(Coronal Microleakage)，而使根管系统再次受到感染(Recontamination)，最終無法維護原本所期盼的治療成果。面對已有齒齦䁸疱(gumboil)或瘻管(fistula)的病例，除了依循根管治療的規範準則施術外，於術前必須用馬來膠針穿刺齒齦膿疱，沿病源路徑來搜尋病變牙位，並特別建議在不給予局部麻醉下，直接經由髓腔開擴所作的窩洞測試(Cavity test)，來再次確認欲施行治療牙的齒髓反應。無論是選用哪一種手法來執行根充，鑑於馬來膠針無法適度貼合根管壁，我們都必需借助微量的糊劑去填實這些介面；因此，得選用將來可被生物體組織所吸收的糊劑，但其被組織液稀釋，或溶解吸收的速度卻不可以太快，以免辛苦獲致的根尖密合效果，在根充後，短時間內就因糊劑受到溶解破壞，使得根尖有發生微滲漏的疑慮。至於，若出現有緻密性過度封填(overfilling)飽滿而溢出根管出口外的糊劑(小白花)，它們常是側支根管通道的指標；只要定期有律的隨訪檢視，常可見證這些超充的糊劑，會持續地變小淡化，最後終將被組織完全吸收，而原有牙根周旁的骨組織缺損，也都會癒合復原，完全不會受到超充糊劑的阻礙與干擾。
透過之前幾個曲目闡釋施德氏根管治療(Schilderian Endodontics)的施術理念與邏輯思維後，相信大家都會和我一樣，讚嘆並受惠予當代根管治療一派宗師(Dr. Schilder)嚴謹治療哲學的啓發。明白為何施德醫師敢自稱他的根管治療技術是一個可預期且成功的術式(predictably successful root canal treatment)；也開始能夠體察到恩師所言：「以病例為師，堅守持續有律的隨訪檢視，來提升自我診療技巧與應變能力」的意涵所在。
Dr. Schilder’s Remark: Coping with the root canal system is dependent upon two things: Dentist’s desire (skill) plus cooperative and understanding Patient.如果您正煩心於該如何去鑑別牙根周旁病灶，到底是來自牙周？或是根管髓腔的病變？或者對一顆動搖得很厲害的病痛牙齒，不知道它到底是否還有保留的價值？或者想遵循施德醫師的規勸，為病友制定一個術後定期有律地追蹤召回檢視計劃，卻不知該如何做起？敬請持續聆聽下個曲目抒情的表白⋯