本曲目將解析底下三個議題：
1. 如何評估已經動搖得很厲害、或有著很大牙根周旁缺損的病痛牙齒，還能保得住？
2. 已有牙周問題的病痛牙齒，根管治療介入的時機為何？
3. 定期隨訪檢視，其主要的考量依據為何？到底該如何作分期？除了見證治療病例成敗外，隨訪檢視還能有什麼積極目的？
讓牙齒可以穩固行使咀嚼功能的組織牙周附連組織(Attachment apparatus)包括：牙骨質、齒槽骨、和牙周䊹維韌帶(cementum、bone、PDL fibers)，它們是使牙根可以穩定維繫在齒槽骨中的重要架構；在生物體中，牙周附連組織可以持續不斷地更新再生。然而，牙周附連組織一旦受到感染侵襲、或咬合損傷後，若沒有被適度修復，那麼牙根周旁的病灶就會成形，並逐漸擴展，牙齒因而動搖、無法承擔咀嚼咬合受力，終至脫落。就組織胚胎發育的微觀視角看來，牙周附連組織和齒髓組織係出同源，同屬間充質細胞層(mesenchymal cells)演化而來，彼此之間有許多相似與相互連通之處。然而，它們之間最大的不同是，齒髓組織受到牙本質層的包圍，當牙根發育完成後，齒髓組織的血液循環就會逐漸衰減成為末梢循環。一旦缺少了豐沛的側支循環供養，面對外來刺激所引發的炎性反應，即使已將感染源、致病菌大幅清除後，也無法自我修補復原；反倒因複雜的根管系統通道，方便致病原藏匿其間，即使經由系統性給藥輔助，免疫細胞和藥物也無法透過血液循環供給，進到根管通道中發揮功效。反觀在牙根外圍的結締組織，因為周旁有著豐沛的血液循環支持，若生物體自身的免疫機制沒有功能障礙等缺失，只要稍將侵襲其間的致病菌、感染源清除後，牙根周邊組織就會啓動自我復原癒合機制，進行損傷修補；必要時，若再加以投藥，強化免疫細胞，更能包圍限縮殘留其間的致病原發展，最後將之完全吞噬清除；這就有如將病痛牙齒拔除後，只要稍加刮除已受感染或壞死的組織，齒槽骨終究會自我修補癒合一樣。而我們牙醫師的關鍵角色，應該要著重在如何經由正確診斷並施行治療，來將牙根周旁的病灶消除，以成功地穩住該顆病痛牙齒，使其回復到基本的健康狀態，並得以繼續承擔咀嚼受力。
病痛牙的牙周狀態，是執行根管治療前後，必須關注的重點現代口腔醫學專業分工細膩，而根管治療以及牙周治療，常是成就各個專科工作的基石，若説這兩大專科的診療，是決定病痛牙齒是否得以保存的要角，絲毫也不以為過。Dr. Schilder在教學時，常説任何病痛牙齒都可以經由根管治療，成功地被保存下來，(無論需否以手術性模式介入)，只要該顆治療牙的「牙周條件」是健康的、或者是給予適當治療後，它的「牙周條件」可以維持在臨床上可被接受的健康狀態，就可以成功達到留存病痛牙齒的目標。因為，施德醫師認為：維繫一顆牙齒存活的要件，並非端賴齒髓組織的活力，而是更依存於該牙四周的附連組織健全與否。
阻斷所有可能的病因，癒合復原方得以完全牙根周旁病灶的形成，或説導致牙周附連組織受傷的原因，有三個可能的途徑：
1. 源自牙周或來自牙齦溝的侵犯(Crevicular/Sulcular Vector)
如果牙根周旁的病灶，單純是因牙結石的沉積，造成牙周附連組織的損傷，如：牙周䊹維靭帶的鬆弛或斷裂、齒槽骨或牙骨質層的被吸收，致使牙齦組織發炎、腫脹、容易出血，或牙齒動搖度加大，無法承擔咀嚼受力⋯等等，只要沒有引起繼發性的齒髓組織感染或病變，那麼只要單純地施行牙周治療，把病因(牙結石)刮除乾淨，就可緩解症狀並恢復健康。
2. 源自齒髓組織的病變或根管系統的感染(Endodontic Vector)
如果齒髓組織因為齲蝕；或因窩洞製備、填補時過度的物理、化學性刺激；或因齒冠創傷、斷裂、或過度咬合碰撞所造成的傷害、或齒髓暴露等，進而導致牙齒的腫脹疼痛不適，那絕對就必須施行根管治療，才能清除感染、緩解該牙的腫脹、疼痛與不適。如果口腔醫師能夠確定牙根周旁的病灶，乃因齒髓組織壞死後，毒性物質、或致病原，經由任何根管出口(portals of exit)散佈出去所造成，亦即所謂的齒髓源性病變；那麼只要單純地把根管治療確實做好，意即做好對複雜根管系統的感染控制，並有效防堵住任何可能來自冠部或根尖的微滲漏，就可以緩解疼痛症狀，並恢復牙根周旁的健康。但難免也會有些病例，其病變主要起源於根管内部感染的擴散，進而造成繼發性牙周附連組織的病灶，但因病程已經拖延過久，導致致病菌著床於牙周附連組織既深且廣、或因感染到特殊難纏的致病菌種、或該顆病痛牙齒本身牙根形態(因有彎曲或深的凹溝等)特異、或病灶發生在多牙根的分叉區域；甚至，若不幸地該牙根周旁病灶，同時又和牙周問題併合存在，（意即兩個雖獨自發生的病變源頭），因病灶擴展，最終形成內外交錯相逼的情況，此時施行治療的準則在於「攘外必先安內」，亦即先做好牙根內部的感控(根管治療)，接著再去處理牙根外部的治療，如深層洗牙(deep scaling)、牙根刮治(root planning)、或牙周翻瓣手術(flap surgery)⋯等等，一定得要雙管齊下，才能保得住該顆病痛牙齒，讓牙根周旁的病灶癒合復原完全，此後牙齒不再動搖、進而能夠承擔咀嚼咬合受力。
3. 源自過度或傷害性的咬合碰撞(Occlusal Vector)
患者自身因應來自周遭政治、經濟、社會、環境、家庭、事業、學業或生活變動，所積累的心理與情緒壓力，在無意識或知覺的情況下，反覆出現牙關緊咬或磨牙動作；或因齒列不整、具多數缺牙空位、或有不良咀嚼習慣，如喜好啃食堅果類、帶有嚼勁之食品，久而久之對病痛牙位所形成的創傷性咬合碰觸，同樣也會引發類似牙根周旁病灶。經過相當時間，若這不正常的咬合碰撞，進而對齒髓或牙周附連組織造成傷害，那麼依序也得施行根管以及牙周治療，來緩解疼痛與不適。然而，我們牙醫師必須能夠經由診察，並找出所有可能誘發這顆病痛牙位「創傷性咬合」的背景因素，且能一一將之去除，才有可能畢其功於一役，讓牙根周旁的病灶完全癒合復原。
隨訪檢視的考量與分期至於，我們該如何對完成治療的病例，作隨訪檢視分期？一個負責任的口腔醫師，每當完成一個案例後，應當以書面（信函或賀卡）明確恭賀病友，該顆病痛牙齒業已完成哪些治療項目？目前病情狀況如何？在讓患者離開診室前，更必須給予必要之術後指導，包括：提醒患者在麻藥作用尚未消退前，應盡量避免作咀嚼咬合；告知病友目前是以何種填補材質作髓腔開擴窩洞之復形填補？可否如常承擔咬合受力？接下來該於何時回診檢視？或作何種後續治療？將由哪一位醫師為其服務？並主動給予相關聯繫方式。而於等候治療期間，是否需要服用藥物？若有必要服用藥物時，明確告知該藥物給予之目的是什麼？該如何服用？須留意可能有何副作用反應？當出現副作用時，又應作何緊急處置？針對完成根管治療後的定期回診檢視，除了按照一般建議，於術後三個月、半年、一年與兩年之常規分期外；如果有特別病情狀況，或施術者(operator)因診療所需，或想藉由密集觀察，以積累臨床經驗之需求時，皆可自在進行必要之隨訪檢視分期。而每回檢視之重點：當然得先放在完成治療後，該病友在主觀上，其原本求診當時之主訴問題，是否已獲得緩解或消除？是否有其他不適或困擾症狀出現？然後，再客觀地，以專業眼光判斷病友的口衛習慣是否得宜？並提醒必須加強清潔之處？及其要領為何？特別需檢視該治療牙上的強化復行填補物，或義齒冠等，是否符合冠部密合要件？而其口內整體齒列咬合，是否穩定？會不會對該治療牙造成過大的咀嚼承載受力？該牙位鄰旁的軟硬組織結構，是否達到基本健康標準？或有否執行必要之處置，以求改善？然後，再拍攝相關各個不同角度的根尖X線片⋯等等，來和之前的影像紀錄作比對。
依病情不同，對病例隨訪分期的規劃，自然應該有所不同。底下僅就常見「根管治療」案例，當施行「非手術性」(Non-surgical Endo Tx)或「手術性」(Surgical Endo Tx)根管治療之後，依隨訪檢視的重點，所做的分期說明：
於術後
一週：根尖手術之縫線拆除、或經緊急膿液引流手術(I&D)，腫痛消退情況之檢視與評估
二週： 術前已有齒齦膿疱之病例，經治療後，膿疱消退和齒齦腫痛狀態之檢視與評估
三週： 對治療前，原有明顯腫痛不適之病例，評估以確定該治療牙可否置入永久性強化復形物，如釘柱或贋復義齒冠；或需施行咬合調適，甚或顳顎關節檢查等
六週： 觀察牙根周旁原本骨組織病灶，是否已有復原跡象、或治療牙原本併存有牙周問題者，是否需進一步處置(如翻瓣手術)
二月：曾置入誘導牙根成形、或促使根尖閉合藥物、或給予非手術性管壁穿孔修補、或對執行翻瓣手術後之拆線、或對根尖手術切口癒合之檢視等
三月：對已合併施行過牙周手術，如：牙冠增長或鄰近阻生齒拔除手術，用以確定該治療牙，可否進行贋復義齒冠配戴程序等
六月：對有以直接覆髓病例之檢視、或因鈣化或阻塞性根管治療後、或原有較大牙根周旁病灶，經非手術性根管治療後、承續追蹤經誘導牙根成形、或促使根尖閉合、或施行非手術性管壁穿孔修補之病例、或對根尖手術切口癒合之再檢視等
一年： 牙根周旁病灶，若有不如預期癒合復原者，需考慮根尖手術介入
二年： 對術前沒有任何牙根周旁病灶的病例，此刻仍未出現病變症候或覺得不適，且病友口衛習慣良善者，或可停止後續隨訪；或對以根尖手術介入後之病例，評估與檢視其牙根周旁病灶癒合復原狀態
三年： 曾施作根尖手術或管壁穿孔修補者，(不論是以手術性、或是非手術性方式介入)、或對誘導牙根成形、促使根尖閉合之病例、或術前牙根周旁病灶既大且廣，而於術後癒合復原尚未完全，或原失去的齒槽骨板還未完全重現者，皆須持續隨訪關注
案例展示與說明： 案例二十三 當確認齒齦瘻管、或膿疱的源頭，單純來自牙周感染，而且尚未涉及齒髓病變時，僅需執行相關牙周治療即可 (Primary Periodontal lesion; No Endodontic Involvement, No Root Canal Treatment)
Fig 23A
Fig 23B
Fig 23C
圖 23A 21齒冠完整、沒有齲蝕，齒齦時有腫脹，動搖度已超過二級，牙周囊袋呈現寛廣形，且深度普遍都超過7mm
圖 23B 21和22間的唇側口腔黏膜有個瘻管開口，電氣齒髓活性測試於11、21和22，都呈現正常反應
圖 23C 彎曲探針可自21顎側的牙周囊袋進入，穿出位於唇側的疱瘡開口，直覺此病灶比較傾向源於牙周侵犯而來
三十多歲中年男性，經由牙周病科醫師轉請會診，21在進行牙周治療前，是否需完成根管治療。病友於會診時表示，近一年來，其21和22間的齒齦時有腫脹，「鼓包」現象；當膿液排出後，自覺牙齒的疼痛、與酸軟無力狀況，就會稍有改善；但經過一次次發作後，發覺牙齒的動搖程度卻愈來愈大；他驚覺不能再拖延不作治療，否則自幼相當自豪的門面牙齒就要掉光了。自X光片影像(Fig. 23A)可見11、21和22的齒冠都很完整，沒有齲蝕，且各自的主根管腔清晰可見、左右勻稱；牙根周旁的病灶，則都是從齒槽骨嵴開始遭受破壞，逐步朝根尖侵蝕。11和22的齒牙動搖度大於一級、21動搖度則已超過二級以上；11、21和22的牙周囊袋，四周深度呈現寛廣形而非窄深形，且普遍都大於7mm以上，而21在顎側的囊袋深度，則有將近10mm；由此，直覺該等病灶比較屬於源自牙周侵犯而形成。口內檢查時，在21和22間的唇側口腔黏膜有個瘻管開口(Fig. 23B)，嘗試以馬來膠針作病變源頭探尋時，卻總是無法顺利進入通道作溯源。電氣齒髓活性測試於11、21和22，則都呈現正常反應；並請病友回想其記憶中，上顎前排牙齒是否曾有劇烈牙疼的印象？病友答覆：「於記憶中，未曾有過。」至此，明確告知轉診醫師：此刻病友的21應該還沒有涉及齒髓組織病變，僅需執行牙周治療：如進行深部牙根刮治(root planning)、甚至得考慮給予翻瓣手術(flap surgery)，骨粉填充以補足齒槽骨缺損，來改善牙齒動搖情況。並建議，若日後真有施行根管治療之必要時，也請在不給予局部麻醉浸潤下，執行窩洞測試(cavity test)，以求再次確認21當時的齒髓活性狀態，詳細記錄下這些訊息，都有助於往後持續作隨訪檢視時，參考比對之用。不久後，牙周病專科醫師回報，當對病友之21施行牙根刮治時，用一彎曲探針可自其顎側的牙周囊袋進入，繞過21之遠心側面，再往根尖處，就可穿出位於21和22間唇側的疱瘡開口(Fig. 23C)；意謂這個困擾病友許久的唇側瘻管、或齒齦膿疱的源頭，竟來自21顎側牙齦溝(或牙周囊袋)的侵犯。
案例二十四 初始因牙周問題，繼而引起齒髓病變，當牙周感染可被穩住時，若能作好根管治療，保住病痛牙的機會就更大了 (Primary Periodontal Lesion with Secondary Endodontic involvement; Root Canal Treatment Always First, then...)
Fig 24A
Fig 24B
Fig 24C
Fig 24D
Fig 24E
Fig 24F
Fig 24G
圖 24A 一個月前，牙齒曾發生劇痛，病友清楚自己有牙周病， 但仍期盼能留住已呈現三級搖動度的21
圖 24B 雖難以釐清21病變源頭，只要確認它的齒髓組織已壞死，而病友又盼望能夠保住該牙，就先得遵循規範，完成正規的根管治療
圖 24C 根充後局部放大，21在接近骨嵴水平處，可見側分支根管被封填出來的影像；據此或可判斷該病灶，乃起因於牙周感染，後經由側根管，而引起繼發性髓腔病變
圖 24D 根充後半年隨訪，21牙根周旁骨組織缺損，已有癒合復原的跡象；持續對21進行咬合調整，以避免有過度碰撞存在
圖 24E 一年後隨訪，21牙根周旁骨組織完全癒合復原，牙齒動搖度也回穩到接近正常狀態
圖 24F 三年後隨訪，病友相當滿意21不曾再發生腫痛，更高興它也能穩固地承載咀嚼受力
圖 24G 五年後隨訪，21仍然穩健地留存著，病友非常自豪當年堅持保住的決定
六十多歲男性病友，求診時表示，知道自己有牙周病，多年來一直配合醫囑，定期回診接受洗牙、牙根刮治⋯等牙周護理工作。大約一個月前，夜𥚃突然牙齒一陣劇痛，當服用鎮痛藥物，入睡後，隔天就覺得不怎麼痛了。但一周前，病友開始覺得21動搖得很厲害，但卻不覺得疼痛；當他回到為其診治牙周病的醫師處，尋求協助時，醫師建議其21需拔除；但他自認這些年來都很配合醫師囑咐，也很勤快地維持口腔衛生，希望21還有留存的機會。因此，牙周病主治醫師請他到根管治療科，諮詢試試看。口內檢查其21的搖動度已是三級，觸診和扣診都有一些不舒適。根尖X光片(Fig. 24A)，可見21相較鄰牙有增長(elongation)現象，四周齒槽骨缺損程度，顯示確曾有過牙周問題，目前21則併存有根尖周圍骨組織病灶。經由電氣齒髓活性測試，確定21的齒髓組織已無反應。綜合以上訊息，仍難以斷定21病變源頭，到底是來自根管或牙周感染？抑或是根管與牙周問題同時合併存在？然而，當確定21齒髓組織已壞死，而病友又希望能夠保得住21，即使已向病友説明了預後，實在難以推估下，病友仍堅持表示願意試試；只得遵循正規的根管治療準則，對21施行徹底的根管清創、修形與緻密的封填；在根充後的X光片影像上，明顯可見21根尖部位有許多側支根管被緻密封填出來(Fig. 24B)；特別的是，在接近骨嵴水平(約牙根中段三分之一)處，也有側分支根管通道被封填出來的影像(Fig. 24C)。由此或可判斷21之牙根周旁病灶，乃起因於牙周感染，之後經由側根管，引起繼發性根管髓腔病變。治療計劃宜本著「先安內後攘外」原則；經過術後六個月的追蹤(Fig. 24D)，可見根尖周圍的骨組織缺損已有癒合復原的跡象；當確認根管問題已獲解決，隨即給予21適當的咬合調整，以避免咬合創傷繼續存在。一年後隨訪(Fig. 24E)，可見根尖周旁骨組織缺損已經完全癒合，牙齒動搖程度已經回到接近正常狀態，病友相當滿意整體治療結果。三年後隨訪(Fig. 24F)，雖然21的骨組織支持只維持在根尖三分之一，但牙齒的穩定度和咀嚼受力仍教病友滿意。惟因病友年歲已高，口腔衛生清潔稍有疏忽，致使21及其相鄰牙位之齒縫間、牙頸部、以及因齒齦退縮等，而都有了牙根齲蝕(root caries)的現象；除了給予必要填補外，也特別叮嚀病友加強口腔清潔護理。五年後隨訪(Fig. 24G)，21仍然穩健地留存著，更擔負著該有的咀嚼乘載、門面美觀維護、和清晰的言語發音⋯等功能，病友非常自豪於當年堅持保住21的決定。
案例二十五 牙根周旁病灶無論是源自：牙周感染、齒髓病變、咬合創傷、或各個不同問題同時併存；先作好根管治療是基礎，接著要能去除所有病因，方能克竟全功
Fig 25A
Fig 25B
Fig 25C
Fig 25D
Fig 25E
Fig 25F
Fig 25G
圖 25A 到診前，因劇痛11已先作過緊急齒髓摘除；臨床檢視搖動度為三級，且有過度咬合碰撞情形
圖 25B 雖無從確定11牙根周旁病灶真正源自何處，因病友表達強烈留存意願，只好先完成正規的根管治療
圖 25C 根充三個月後，11的動搖度雖已有明顯改善；但在病友充分信任與配合下，進行牙周翻瓣手術，發現11牙根的唇側骨組織都已流失殆盡
圖 25D 而11顎側的骨組織除了也嚴重缺損外，在其牙根中段及根尖部分，都發現到有不少的牙結石沈積
圖 25E 骨粉植入修補後三個月，原本牙根周旁的骨缺損已見癒合復原，而且11的搖動度已經回復正常
圖 25F 根充一年(牙周手術九個月)後，可見11牙根的齒槽骨板已重現；持續作咬合調整，確保11沒有受到過度碰撞
圖 25G 根充三年(牙周手術近二年)後，病友表示11已能承擔咬合咀嚼受力，對整體治療的成果非常滿意
五十多歲男性病友，本身也是位牙醫師，因此到診時，能明確告知其11原無任何齲蛀現象。臨床檢視11的搖動度為三級，X光片顯示11牙根周旁骨組織缺損嚴重(Fig. 25A)，咬合測試11呈現有過度的創傷性碰撞，並且已有些微位移的現象。由於曾有劇烈的疼痛徵狀，到診前，病友已請其診所的同事，先為11做過齒髓摘除(pulp extirpation)的程序；因而到診當時，已無從確定該牙根周旁病灶真正源自何處，是牙周？是根管？還是兩問題同時併存？然而，根據病友自己的描述，初步推斷11應是先有牙周問題，而後因有創傷性咬合，導致併發急性齒髓炎。由於11已被作過緊急齒髓摘除，且病友表達強烈留存意願，只好遵從規範，先完成正規的根管治療。根充後X光片顯示，11根尖處呈現有過度封填(overfilling)，同時也有許多側分支被緻密填充的影像(Fig. 25B)。根充三週後，11的動搖程度（雖僅經根管治療）已由三級慢慢地恢復為二級。為了降低創傷性咬合，遂施行咬合調整，以去除對11的過度碰撞(premature contact)。經三個月的追蹤，雖然，病友表示11臨床症狀(如動搖度、和咀嚼受力等)已有明顯改善，他已相當滿意。但因X光片影像上骨頭的病灶，依然未見好轉，遂建議病友應該考慮接受牙周翻瓣及骨粉補強(bone graft)手術。在病友的信任與配合下，當皮瓣翻開後，發現11牙根的唇側(Fig. 25C)及顎側(Fig. 25D)的骨組織都已流失殆盡，而且在牙根中段及根尖部分，都發現到還有不少牙結石的沈積；經徹底施行牙根表面刮治術(root planning)，並給予骨粉植入修補後三個月追蹤(Fig. 25E)，原本11牙根周旁的骨缺損已見癒合復原現象，且11的搖動度已經逐漸恢復正常；隨即給予玻璃䊹維柱心強化填補，以確保冠部密合。根充一年(牙周手術九個月)後(Fig. 25F)，可見11牙根的齒槽骨板已重現，而原骨組織缺損也幾近復原癒合；再次作咬合測試，確保11沒有受到過度碰撞。根充三年(牙周手術近二年)後，原骨組織缺損已經完全癒合復原(Fig. 25G)，病友高興地表示，該牙已能承擔適當的咬合咀嚼受力，對整體治療的成果非常滿意。
案例二十六 累積隨訪經驗：單純因齒髓病變所造成的嚴重牙根周旁缺損，只要作好根管清創與完美根充，六周後，就會見證到令人驚奇的骨組織癒合 (Primary Endodontic Lesion -- Be Confirmed after RCT with Follow up Evaluation)
Fig 26A
Fig 26B
Fig 26C
Fig 26D
Fig 26E
Fig 26F
圖 26A 就診時，35呈現三級搖動度，經測試，其齒髓反應仍屬正常，但因該牙義齒套邊緣，已有明顯隙縫，遂建議應考慮拆除，以作進一步檢視，然病友表示目前暫不考慮
圖 26B 半年後，因突發性劇痛，再度求診；當確認35已出現急性齒髓炎徵狀，病友始同意拆除贋復牙套接受診治；影像可見35近心側，有個很大的齲蝕，且已迫近髓腔
圖 26C 經過正規的根管治療，35根尖有明顯的糊劑超充(overfilling)
圖 26D 根充後六周隨訪，35原牙根周旁骨組織缺損，已癒合復原，搖動度也回復正常
圖 26E 根充後半年，可見35牙根周旁的齒槽骨板已經重現、原骨缺損幾近完全癒合
圖 26F 根充後一年，35牙根的支持骨組織已完全復原，且原有超充糊劑幾已被吸收不見
六十多歲男性患者，曾接受過系列性牙周治療，目前正處於穩定維持期(maintenance stage)。就診時，主訴：35咬合無力，對於冷熱刺激酸痛敏感，而且該牙非常鬆動，他的牙周病主治醫師建議拔除35並作人工植牙，但病友想尋求第二位專家的意見，試試是否能夠保住35。口內檢查時，35呈現第三級搖動度，而根尖X光片(Fig. 26A)顯示該牙根周圍齒槽骨有嚴重缺損，但經電氣齒髓活性測試，35齒髓組織反應仍在正常值範圍內(Within Normal Limit, WNL)。依現有症狀及徵候，綜合研判目前35尚無法確定是否有不可逆齒髓炎(irreversible pulpitis)的跡象。但因該牙之贋復義齒套邊緣，確實與齒質結構間，有明顯的隙縫存在，遂建議病友應考慮拆除35義齒套，以作進一步的檢視。然病友自覺目前對35酸軟無力、與酸痛症候還能承受，並不考慮接受。然而，約莫半年之後，因突發性劇痛難耐，病友再度求診；檢視時，當確認35已出現急性齒髓炎徵狀，病友遂同意拆除贋復牙套接受診治。由根尖X光片影像可見35近心側面，有個很大的齲蝕，且已迫近髓腔(Fig. 26B)。經過正規的根管治療(Fig. 26C)，35根尖有明顯的糊劑超充(overfilling)；根充六周後隨訪(Fig. 26D)，35原牙根四周骨組織缺損，已清晰可辨癒合復原；此時，病友表示35除不再搖動外，對冷熱刺激也不再覺得酸痛敏感，而且該牙已能承載咀嚼咬合受力。根充半年後(Fig. 26E)，X光片可見35牙根周旁的齒槽骨板已經重現、原骨組織缺損已經幾近癒合復原。根充一年後(Fig. 26F)，35牙根的支持骨組織完全復原癒合，且原有超充糊劑已被吸收不見。
至此，可以確定早先35之主訴症狀與徵候，應為髓腔根管感染所引起，而並非經由牙周病變感染所致。因為，若牙根周旁病灶之導因是牙周病變，就不會僅憑藉著單純地施行根管治療，就能使得骨組織的缺損，有如此神奇性的好轉。
案例二十七 唯有醫患相互信任、病友充分配合，才能締造完美的診療成果 (Primary Periodontal Lesion with Endodontic Involvement; if no Peri Tx after RCT, the lesion cannot be healed completely)
Fig 27A
Fig 27B
Fig 27C
Fig 27D
Fig 27E
圖 27A 求診主訴在住家附近診所洗牙後，牙齦出現膿疱，此後，鼓包和腫痛現象就時起時消；目前24鬆動、酸軟無力、不敢作咬合碰觸
圖 27B 可見24牙根型態特殊，周旁已現病灶，呈三級搖動度；但因齒冠完整，並無齲蝕、顯微鏡檢也無明顯裂痕；以馬來膠針穿入齒齦瘻管，探尋膿疱起源，證實來自24；再經由測試，判定24齒髓組織已無活性反應
圖 27C 髓腔開擴後，以顯微鏡檢視24，可見三個分隔清晰有如大臼齒的根管入口
圖 27D 遵循規範，完成24正規根管治療；推測此病灶有可能源自牙周問題，而後經由側支根管通道感染，導致齒髓壞死
圖 27E 根充後六個月隨訪，齒齦膿疱已消除， 24搖動度已回復為一級；X光片影像顯示24牙根周旁病灶依然存在，遂建議施行積極的牙周手術；但病友認為當初求診的症狀和病況，都已圓滿解決，僅願接受保守療法
四十多歲中年男性，求診主訴：在住家附近診所洗牙後，24牙齦出現了很大的膿疱(Fig. 27A)，此後，鼓包和腫痛現象就時起時消，反覆起伏多次；目前24鬆動、咀嚼時酸軟無力、不敢作咬合碰觸，因而想做個徹底的檢查。由根尖X光片影像，發現24的牙根型態特殊(Fig. 27B)，有三個分隔清晰的牙根有如大臼齒，且其牙根四周齒槽骨有放射透射性病灶(Radiolucency lesion)，該牙更呈現三級搖動度。以馬來膠針穿入齒齦瘻管，探尋膿疱起源，證實來自24；但因其牙冠完整並無齲蝕現象、經顯微鏡檢視也無明顯可見裂痕，不得不懷疑病因有可能源自牙周問題而來。再經由電氣齒髓活性測試後，判定24齒髓組織已無活性反應，因此推測此一病灶有可能原為牙周問題，而後經由側支根管通道感染，進而導致齒髓壞死。藉助顯微鏡檢視以搜尋所有根管入口(Fig. 27C)，並遵循規範徹底施行根管清創、修形及緻密封填，完成正規根管治療(Fig. 27D)。根充後六個月隨訪，齒齦膿疱雖已消除，但X光片影像顯示24牙根周旁放射透射性病灶依然存在(Fig. 27E)；然而，該牙之搖動度已由三級回穩成為一級，且病友自覺當以此牙齒進行咀嚼咬合時，已無先前的酸軟無力感。由於其牙根型態的特異，我們懷疑在24牙根分岔處(furcation region)，極大可能仍有藏污納垢(牙結石、菌斑)存在。因此，建議病友認真考慮接受進一步的牙周手術。由於病友認為當初求診問題的症狀和病況，都已圓滿解決；因此，僅願接受保守療法(如定期洗牙、或牙根刮治)，不願意接受翻瓣、或開刀手術等積極療法。於後續隨訪追蹤期間，由於24齒齦膿疱再現，但經過定期洗牙、系列性牙根刮治、以及齒齦下沖洗，膿疱症狀即獲得改善；然而，24整體齒槽骨的癒合復原情形，並不理想。
由此，可再次確認：當病變源頭起自牙周問題，而後併發齒髓壞死之案例，雖經正規的根管治療後，原有不適症狀，雖已大幅獲得改善，但若不能再搭配必要的牙周翻瓣或手術治療，則既有的骨組織病灶，絕對無法完全癒合、或恢復到原有的健康狀態。縱使牙醫師有再高超的診療技術和經驗，當事人(病友)若是不願意配合或面對，咱們也只有徒呼奈何！
案例二十八 經由各個口腔專科協力合作，配上理想的診療規劃，方能讓完美的成果維繫久遠
Fig 28A
Fig 28B
Fig 28C
Fig 28D
Fig 28E
Fig 28F
圖 28A 可見密合不太理想的冠橋(34-X-36)，而37牙根周旁有明顯的病灶；經過測試，37已無齒髓活性，其四周囊袋深度都超過5mm，且呈現大於二級以上動搖度
圖 28B 在不給予局部麻醉浸潤下，直接進行37髓腔窩洞開擴；當確認37齒髓組織已壞死，隨即施行並完成正規的根管治療
圖 28C 根充後六周隨訪，見到37原有的牙根周旁骨組織缺損，已漸漸癒合復原
圖 28D 以不同拍攝角度檢視，根充後六周隨訪，37齒牙已無動搖，且其四周囊袋深度，也都回復，並維持在3mm以內
圖 28E 根充後一年隨訪，37牙根周旁原有骨組織缺損，都已完全癒合復原，而且各牙根的齒槽骨板也都再次重現
圖 28F 病友很欣慰當時接受了37治療建議的決定，對整體治療的結果，更是歡喜無比；因此，非常樂意地接受拆除不適冠橋(ill-fitted bridge 34-X-36)的建議，以配合後續治療的規劃
五十多歲男性病友，求診時，主訴：遇到冷熱飲食、以及咀嚼咬合碰觸時，其左下後牙區都會有很明顯的酸軟無力，和齒牙動搖感。經由根尖X光片影像(Fig. 28A)，可看到病友左下有一個密合不是太理想的冠橋(34-X-36)，而37齒冠則有以小釘固位複合樹脂的大型復形體，且其牙根周旁出現明顯的放射透射性病灶。經過電氣齒髓活性測試，發現34和36呈現正常反應，而37已無反應；34和36的牙周囊袋深度，四周都還在3~5mm，而37的牙周囊袋深度，四周則普遍都超過5mm以上，且其齒牙動搖程度大於二級以上，整個齒冠明顯已朝近心傾斜。據此推斷37的髓腔根管內部已有組織壞死的問題，同時或許也合併有牙周病變的感染。經向患者詳細說明病情原由，並剖析各種治療選項的優缺點後，建議採取「先安內、後攘外」的方式；意即考慮先對37施行根管治療，之後，看病灶對根充後的復原情況，再來決定牙周治療是否必須介入；同時建議：在不給予局部麻醉浸潤下，直接施行髓腔窩洞開擴；也就是希望能經由窩洞測試(cavity test)，再一次確認37齒髓狀況；當進入髓腔，確認37齒髓組織已壞死後，隨即施行正規的根管清創、修形與封填。經由術後根充片影像(Fig. 28B)，可以看見37複雜的根管系統，都已被緻密完美的封填，在根尖部位更呈現出很多明顯的小白花。根充後六周隨訪，以兩個不同拍攝角度的根尖X光片(Fig. 28C, 28D)作檢視，見到原有的牙根周旁骨組織缺損，已漸漸癒合復原；而且37齒牙穏定已無動搖，四周的牙周囊袋深度，也都回復並維持在3mm以內。而病友也自承，在求診時所抱怨的齒牙搖動、酸軟無力情況，當完成根管治療後大約兩週，就很快回到穩定正常的狀態，並自覺37目前已經可以承載得住咬合咀嚼受力。因此建議病友：37應盡快接受根管釘柱強化復形，以及贗復義齒冠的包覆保護；同時，最好考慮能將鄰近密合欠佳、且咬合不良的冠橋(crown bridge 34-X-36)予以拆除，以便作進一步的檢視與後續治療計畫的安排，否則其左側後牙區的咀嚼受力，日後可能會讓37有過度的咬合碰撞，造成其牙根周旁病灶，最終癒合復原不完全。同時，要求病友宜加強其口腔清潔護理工作，並需持續定期回診檢查。根充後一年隨訪(Fig. 28E)，37牙根周旁原有的骨組織缺損都已完全癒合復原，而且各牙根的齒槽骨板也都再次重現；病友很欣慰當時接受了我們對其37治療的建議，而對整體治療的結果，更是歡喜無比。所以，樂意地接受我們拆除不適冠橋(ill-fitted bridge 34-X-36)的建議(Fig. 28F)，與後續治療的規劃。
至此，經由37治療的歷程與結果的展現，我們才可以確認，並推斷病友當時求診問題的主因，應該只是源自37髓腔根管內部的病變而已。因為僅由單純地對37施行正規的根管治療，之後並沒有再作進一步的牙周處置，而在根充後，持續的隨訪追蹤下，就可觀察到原37牙根周旁，及根分岔處區域內的骨組織缺損，已逐步地癒合復原。這並非事後諸葛的說辭；而是經由病例隨訪檢視，學習經驗、自我成長，於日後更可用來驗證並提升醫者個人的診療能力與技術。
案例二十九 過渡性地妥協處置，常使前期的努力付之流水、徒增遺憾，白費了醫療資源
Fig 29A
Fig 29B
Fig 29C
Fig 29D
Fig 29E
Fig 29F
圖 29A 可見37有一個特別明顯的遠心舌側根，此處囊袋深度超過10mm，而在38遠心側面也深達7mm；37各個牙根周旁，及牙根分岔處，則都有骨缺損病灶
圖 29B 由於已知37即使能被留存，日後也會將其遠心舌側牙根截斷(Root Amputation)，是故在根管清創過程中，刻意留置一段銼針作記號
圖 29C 正規完成37的根管治療後，建議牙周醫師宜等待(根充後)六個星期，再執行牙周(翻瓣)手術
圖 29D 根充後，另一拍攝角度，可見對37遠心舌側根管入口，也需作好冠部密合；而要求等待觀察並紀錄37原牙根周旁的骨組織缺損癒合歷程，意在推斷病變原由，以供自我學習
圖 29E 根充後一年隨訪，可見37牙根周旁原有的支持骨組織缺損，都已癒合復原；病友雖然表示對新配戴的冠橋，咀嚼咬合承受力都還滿意；但口內檢查時，發現37和38鄰近的牙齦，都有發炎和出血的現象；因而，建議病友最好能將此冠橋拆除重作，最好讓37和38都能有各自專屬分隔的義齒冠，不宜將其連結在一塊
圖 29F 牙周手術三年後隨訪，37和38牙根周旁的支持骨組織，再次出現骨嵴遭到吸收破壞；可見因妥協處置，致使37和38今後能否再藉助治療而留存得住，充滿了挑戰
二十多歲女性患者，經由牙周病醫師轉請會診37是否有機會留得住。病友表示：數周前，吃東西時發覺其左下後牙區，有一塊舊有的填補物脱落，她原不以為意，因為不覺得疼痛；不久後，該區的齒齦浮腫，且口中總是有股異味，自覺連勤作刷牙和漱口都難以改善，因而前來求診。X光片影像顯示37各個牙根周旁，及牙根分岔處，皆呈現放射透射性病灶，更發現37有一個特別明顯的遠心舌側根(Fig. 29A)。而以牙周探針在此(37遠心舌側)處，可探尋到超過10mm深的牙周囊袋；在38遠心側面也有深達7mm的牙周囊袋。翻閱會診紀錄，牙周病主治醫師註記：37即使可被留存，它的遠心舌側根於日後施行牙周手術時，將會被計劃性切除。和病友説明37可能的病情原由，在患者理解下，未給予局部麻醉，直接進行(窩洞測試)髓腔開擴；當移除37齒冠上殘存的銀汞填補物後，發現其牙髓已壞死，且遠心舌側之頸部齒質，有不規則斷裂痕跡。當然，在此情況下，無論37牙根周旁的病變來源為何，依舊宜先施行根管治療。由於已知37的遠心舌側牙根，日後將被施行牙根截斷術(root amputation)，是故在根管清創的過程中，刻意先留置一段銼針，當作記號於此牙根的根管當中(Fig. 29B)。完成正規的根管治療後(Fig. 29C)，特別對37遠心舌側根管入口處，也作了扎實的填充(Fig. 29D)，以確保施行牙周手術時，冠部密合的維護；並建議牙周醫師應等待(根充後)六個星期，以觀察紀錄37原牙根周旁的骨組織缺損，是否有初步癒合復原跡象後，再執行牙周(翻瓣)手術。當完成遠心舌側牙根截斷及其相關的牙周手術，一年後隨訪追蹤，從X光片(Fig. 29E)可見37牙根周旁原有的支持骨組織缺損，都已癒合復原，病友也表達對其左側後牙區(37和38)的咀嚼咬合承載力還算滿意。口內檢查雖然沒有發現特異的牙周囊袋深度，但37和38鄰近牙齦組織，普遍都有發炎和容易出血的現象，尤其在37的遠心舌側面和38的遠心側面，皆有明顯可見的菌斑堆積。而檢視已固定的贋復義齒冠橋，略感37和38的齒冠外形，相對於各自的頸部齒質，都太過於寬廣。因此，建議病友最好能和其牙醫師商議，將冠橋拆除重作，最好37和38都能有各自專屬配戴的義齒冠，不宜連結綁在一起，而37朝近心缺牙區，則應該考慮以植牙固位贋復齒冠(Implant)，來承載咀嚼咬合受力，才是較適宜的治療選擇。
綜合以上病程的發展和治療後隨訪成果，可以推測：37或許早有牙周問題，後經創傷性咬合碰撞，造成部分舊有銀汞填補物和齒質結構斷裂，進而導致繼發性髓腔根管病變；當然，也有可能37起始就同時併存著兩個獨立發展的根管病變與牙周感染(Truly Endo and Peri Combined problems)，後再因創傷性咬合，而造成更加複雜的牙根周旁病灶。檢視牙周手術三年後的隨訪X光片(Fig. 29F)，37和38牙根周旁的支持骨組織，又再次出現骨嵴遭到吸收破壞的影像，病友抱怨左側後牙區咀嚼咬合酸軟無力再現、口中異味感又起，讓她與人交流時，既害羞又難安。本例因患者年紀輕，或困於經濟負擔不起，致使對贋復義齒冠配戴的選擇受限；或困於求學、工作、睡眠不足等壓力，而疏於口腔清潔護理工作，導致牙周問題再次浮現，或難以控制，令其37和38今後能否再藉助治療而留存得住，充滿了嚴峻的挑戰。
心得與結語齲齒(所致髓腔根管病變)和牙周問題，是人類最盛行的兩大傳染病或感染性疾病。只要任何一個問題浮現，就會使您我的日常生活作息受到影響。而一旦兩個問題同時併存，更會使治療的選擇，增加了許多的複雜度，並進而影響到整體預後的成果。本曲目的案例展示，就是針對源自牙周、或髓腔根管的感染問題，加以討論。從中我們可以學習到：必須先判斷出真正的病因起源為何？若能鑑別出該顆牙齒的動搖、或牙根周旁病變，只是單純地來自牙周感染，並未引發、或將來作深部牙周治療時，也不會導致繼發性髓腔根管的病變，那麼就沒有施行根管治療的必要。然而，若病變源頭起自牙周問題，而後併發齒髓根管感染時，雖經妥適的根管治療後，若不能再搭配必要的牙周治療，則既有的病灶和齒牙動搖，就無法完全消除，並恢復到原有的健康狀態。而當細心地完成根管與牙周治療後，是否存在有創傷性咬合的問題，就成為影響整體預後的關鍵所在。只要能對症治療，一一排除潛在病因， 即便是原本極為搖動，或有著很大牙根周旁病灶的病痛牙齒，依然會有穩定癒合復原的機會。此外，藉助定期隨訪檢視，除了可以知道治療案例的成敗外；更可以積極地經由積累經驗，而自我成長，不斷地驗證醫者的診療能力與技術；對患者而言，往往更能藉由隨訪而洞燭機先，由單一病痛牙齒的治療成果，推廣到對鄰近牙齒的診治，甚至能夠做到整個口腔齒列的調整、或顳顎關節病變的防治⋯等等。
Dr. Schilder’s Remark: The attachment apparatus (cementum, periodontal fibers, and bone) is the vital organ of the tooth - not the pulp - Everything anatomically is against the vitality of the pulp; In endodontics, we are really talking about the health of the attachment apparatus.您是否有興趣想瞭解根管治療完成，並配戴上贗復義齒冠保護後，身為根管治療專科醫師，仍然需定期追蹤該顆治療牙後續的使用狀態；而當召回病友檢視時，除了注意義齒冠緣的密合情況，以及確認咬合協調性外，還會特別留意些什麼訊息？請先記下您的想法，再關注下一曲目的論述與演繹⋯